新冠疫苗接种不良反应观察调查表.pdfVIP

新冠疫苗接种不良反应观察

1.性别

。男。女

2.年龄:__

3.既往有无过敏史

口无

口食物

□药物

口环境

口其他

4,是否接种过流感疫苗

。是

。否（如未接种过流感疫苗，直接跳转到7题）

5.流感疫苗接种后有无不良反应

。无

O有

6.若有反应为

7.此次接种新冠疫苗为第几剂

O第一剂

。第二剂

8.此次注射部位

。上臂

。腹部

。大腿

。其他

9此次注射后有无疼痛

口无

□注射时

口推药时

口拔针时

□全程

10.此次疼痛评分

00（无痛）

O1

02

03（1-3分平时无痛、翻身咳嗽时轻度疼痛、但可以忍

受、不影响睡

眠）

04

。5

06（4-6分静卧时痛、翻身咳嗽时加剧、不能忍受、睡

眠受干扰）

0708010（7-10分、静卧时疼痛剧烈、不能忍受、睡眠

严重受干扰、需要

用镇痛药）

11.此次有无皮肤反应

O无（如无反应直接跳转至16题）

。有

12.此次皮肤有下列哪种反应

口红斑

口风团

口瘙痒

口水疱

口丘疹

口斑块

口结节

口肿胀

口其他

13.此次皮肤发生反应的时间

O推药时

。半小时内

024小时内

O一周内

。一周以上14.此次皮肤皮疹位置

15.此次皮肤皮疹大小(cm)

16.此次接种新冠疫苗有无发热

。无

。有

17.体温(。0：______

18.此次有无头晕、头痛、乏力

。无

。有

19.此次有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻

。无

O有

20.此次有无淋巴结肿大

。无

O有

21.此次接种新冠疫苗后有无其它不适反应

新冠疫苗暂不接种申请

我司员工,性别（男/女），岗位,身份证

号。现因为原因，经我区医

院鉴定，属于暂不适宜接种新冠疫苗人群。现申请待相

关症状痊愈后，再予接种。

在此期间，我司将督促员工积极做好个人卫生防控工作，

严格落实每日体温监测，保证个人身体健康，望予批准！

特此申请！

申请公司：____________________________________________

联系电话：____________________________________________

申请日期：