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国家基层高血压防治管理指南(2020版)
本指南适用于基层医疗卫生机构(包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室)医务工作者。管理对象为≥18周岁的成年高血压患者。
诊疗关键点
1.血压测量“三要点”:设备精准、安静放松、位置规范。
2.诊断要点:诊室血压为主,140/90mmHg为界,非同日3次超标确诊。
3.健康生活方式“六部曲”:限盐减重多运动,戒烟戒酒心态平。
4.治疗“三原则”:达标、平稳、综合管理。
5.基层高血压转诊五类人群:起病急、症状重、疑继发、难控制、孕产妇。
治疗原则
高血压治疗三原则:达标、平稳、综合管理。治疗高血压的主要目的是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。
1.首先要降压达标。
不论采用何种治疗,将血压控制在目标值以下是根本。
2.其次是平稳降压。
告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗,保持血压长期平稳至关重要;此外,长效制剂有利于每日血压的平稳控制,对减少心血管并发症有益,推荐使用。
3.再次要对高血压患者进行综合干预管理。
选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况;此外,对于已患心血管疾病的患者及具有某些危险因素的患者,应考虑给予抗血小板及降脂治疗,以降低心血管疾病再发及死亡风险。
降压目标
高血压患者的降压目标:
一般高血压患者,血压降至140/90mmHg以下。
合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病伴有蛋白尿的患者,如能耐受,血压应降至130/80mmHg以下;
65~79岁的患者血压降至150/90mmHg以下,如能耐受,血压可进一步降至140/90mmHg以下;
80岁及以上的患者血压降至150/90mmHg以下。
生活方式干预
对确诊高血压的患者,应立即启动并长期坚持生活方式干预,即“健康生活方式六部曲”——限盐减重多运动,戒烟戒酒心态平。
一些生活方式干预方法可明确降低血压,如减少钠盐摄入、减轻体重、规律的中等强度运动(如快走、慢跑、骑车、游泳、太极拳等常见健身方式)均有直接的降压效果。戒烟、戒酒可直接降低心血管病发生风险,更应大力提倡。此外,协助患者减轻精神压力、保持心理平衡,也是提高治疗效果的重要方面。
药物治疗
(一)启动药物治疗时机
所有高血压患者一旦诊断,建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。
仅收缩压<160mmHg且舒张压<100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者,医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药,采用单纯生活方式干预最多3个月,若仍未达标,再启动药物治疗。
(二)降压药物选择
尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物,即血管紧张素I转化酶抑制药(ACEI,普利类)、血管紧张素Ⅱ受体阻断药(ARB,沙坦类)、β受体阻滞剂(洛尔类)、钙通道阻滞剂(CCB,地平类)和利尿剂。
A:ACEI和ARB
两类药物降压作用明确,尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病的患者,有充足证据证明可改善预后。
用于蛋白尿患者,可降低尿蛋白,具有肾脏保护作用,但双侧肾动脉狭窄、肌酐(Cr)≥3mg/dl(265μmol/L)的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。
妊娠或计划妊娠患者禁用。
ACEI类药物易引起干咳,若无法耐受,可换用ARB。
两类药物均有引起血管神经性水肿的可能,但罕见。
B:β受体阻滞剂
可降低心率,尤其适用于心率偏快的患者,用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者,可改善预后;用于冠心病、劳力性心绞痛患者,可减轻心绞痛症状。
但注意急性心肌梗死后早期(24小时内)应慎用,心力衰竭急性期(气短、端坐呼吸、不能平卧)不适合应用,应待病情平稳后使用。
心肌梗死或心力衰竭急性期不建议在基层首用β受体阻滞剂。
以β受体阻滞作用为主的α-β受体阻滞剂,如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等,也适用于上述人群。
β受体阻滞剂可降低心率,禁用于严重心动过缓患者,如心率<55次/分、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞。支气管哮喘患者禁用。
大剂量应用时对糖脂代谢可能有影响,高选择性β1受体阻滞剂及α-β受体阻滞剂,如比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛等对糖脂代谢影响较小。
C:CCB
最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂,如氨氯地平、硝苯地平缓释片或控释片、非洛地平缓释片等。
此类药物降压作用强,耐受性较好,无绝对禁忌证,适用范围相对广,老年单纯收缩期高血压等更适用。
常见的不良反应包括头痛、面部潮红、踝部水肿、心跳加快、牙龈增生等。
D:利尿剂
噻嗪类利尿剂较为常用,尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。
噻嗪类利尿剂的主要不良反应是低钾血症,且随着利尿剂使用剂量增加,低钾血症发生率也相应增加,因此建议小剂量使用,如氢氯噻嗪片12.5
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