高血压药物治疗【37页】.pptx

老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017）

分类原发性高血压继发性高血压

开始降压：60岁：160/90mmHg。60岁:140/90mmHg。

非药物治疗1.限盐。6g/天。同时警惕低钠血症。2.平衡膳食，多食蔬菜、水果、鱼类、豆类，粗粮，含高钾、钙等食物。3.戒烟，避免二手烟。4.限制饮酒，酒精含量男25g，女15g。5.适度减轻体重。6.坚持有氧运动。7.保持心理健康。

药物治疗用药原则：平稳、有效降压；安全性好，不良反应少；服用简便，依从性好。

ACEI获益：HFrEF（LVEF＜40%）的患者，由于ACEI类药物存在降低局部RAS系统活性、降低交感活性、降低心室后负荷等改善心衰患者预后的积极作用，因此ACEI可以作为首选降压药物。而对于HFpEF（LVEF≥50%）或HFmrEF（LVEF在40-49%）的患者，目前ACEI是否应作为首选降压药物仍然存在争议。稳定型冠心病或急性冠脉综合征的患者，ACEI应作为首选用药。

ACEI慢性肾脏病患者如果≥3期或1-2期但ACR≥300mg/g，ACEI类药物可以降低尿蛋白、延缓肾损害进展，因此可以作为首选药物，不过在使用过程中可能需要谨慎评估肾功能。糖尿病患者如果不存在蛋白尿，那么一线降压药物（ACEI/ARB、利尿剂、CCB）都可以选择。但如果存在蛋白尿，那么ACEI应作为首选药物。

ACEI左心室肥厚的患者目前认为可以优选ACEI类药物。单侧肾动脉狭窄所致的高血压可以首选ACEI类药物。在2017年ESC的外周动脉疾病指南中，认为ACEI可以作为合并外周动脉疾病患者的一线降压药物。

ACEI缺陷：干咳在使用ACEI的患者中大概10%会出现，部分严重患者甚至不得不停止用药。干咳通常会在停药1周内消失，可以更换为干咳风险较低的ARB。血管性水肿是ACEI罕见但可能致命的并发症，这类患者在2017年AHA指南中认为可以停药6周后更换为ARB。（事实上ARB同样会导致血管性水肿，比如氯沙坦和缬沙坦，只不过概率较低）

ACEI高钾血症在一般人群中也较为罕见，但肾功能不全、心功能不全、糖尿病等最适合ACEI的患者高钾血症发生率反而较高。在血钾升高患者中应避免使用。肾功能恶化在开始治疗的几天内就会出现，尤其是对于基础肾功能较差的患者。不过根据目前研究认为肌酐上升不会超过30%，如果超过的话很可能存在其它因素。

ACEI双侧肾动脉严重狭窄或孤立肾动脉狭窄应尽量避免使用ACEI。但实际上根据2017年ESC的外周动脉疾病指南，ACEI在这种情况下也可以使用，但需要监测患者肾功能变化。妊娠期禁用ACEI类药物，存在致畸作用。ACEI类药物由于可以抑制EPO的生成，因此可能导致贫血。目前有证据显示ACEI可以用于治疗红细胞增多。

ARB获益：ARB的额外获益与ACEI类似，不过目前的指南大多数推荐在ACEI不耐受时才选择ARB，因为根据近年的荟萃分析认为ACEI在降压外的额外获益要高于ARB。但实际上ACEI与ARB直接对比的研究非常少，因此目前的比较实际上是间接比较ACEI相比ARB的优势是可以增加缓激肽的水平，而缓激肽具有利尿、扩血管等保护作用；但ARB相比ACEI的优势是不阻断AT2受体的活性，因此也存在潜在获益。

ARB缺陷：肾功能恶化、高钾血症、妊娠禁忌、肾动脉狭窄与ACEI相同。实际上ARB也存在干咳的副作用，但是可能性较ACEI小，根据既往一篇纳入29个RCT研究的荟萃分析显示，ARB的干咳风险约为ACEI的三分之一。血管性水肿的风险在ARB中同样存在，不过与干咳相同，都大约为ACEI的三分之一。

CCB获益：在2010年中国的高血压指南中认为在老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定型冠心病、冠脉或外周动脉粥样硬化患者中可以作为优选。在怀疑冠脉痉挛的患者中，可以优选CCB类药物并避免β受体阻滞剂的使用以减少痉挛的发生。左室肥厚的病人目前也认为可以优选CCB类药物。

CCB在哮喘或COPD的病人中，由于可能减少气道平滑肌收缩、抑制肥大细胞脱颗粒的作用，CCB可以考虑作为首选药物。二氢吡啶类CCB在妊娠中的安全性以得到验证，可以作为首选。非二氢吡啶类CCB由于可以减慢传导，因此在需要控制心室率的房颤患者中可以作为优选药物。

CCB缺陷：心动过速、面色潮红、头晕、头痛是非二氢吡啶类CCB药物常见的副作用，根据目前的研究显示约有20%的病人被此类副作用困扰，不过目前常用的长效CCB此类副作用较少。当心率增快时心肌耗氧增加，因此在心梗急性期应谨慎。

CCB牙龈增生在长期使用的患者中有不到10%的比例，硝苯地平最为严重，在停止用药后可以获得不同程度的缓解。由于毛细血管循环压增加、通透性升高，很可能出现水肿。这种水肿合用利尿剂无效，但如果合用ACE