如何书写护理个案.ppt

1怎样进行护理个案书写内一科-10-20

2重要内容1.什么是护理个案？2.怎样撰写护理个案？3.护理个案的基本格式4.范例分享

3什么是护理个案？?是应用护理程序对患者实行整体护理的一种措施。是培养年轻护士的综合能力的重要手段，从而提高学习者处理实际问题能力的一种教学措施，也是将理论与实践相结合。指导护士怎样应用护理程序客观、真实、全面地评估记录患者病情,培养护士发现问题和处理问题的能力。是护理人员在为护理对象提供服务时所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一种系统地、科学地处理问题的措施。

4怎样撰写护理个案？评估、诊断、计划、实行经护理后护理对象的健康状况护理对象本来的健康状况评价输出再搜集资料未到达预期目的到达预期目的程序中断输入反馈护理程序系统模式

5评估诊断计划实行1.搜集资料2.整顿分析资料1.确定护理诊断1.护理诊断排序2.确定护理目的3.确定护理措施4.构成护理计划1.实行前准备2.执行护理计划3.做好护理记录1.建立评价原则2.搜集资料3.评价实施质量和效果4.重新修订计划评价基本环节：

6护理评估（nursingassessment）◆是护理程序的第一步，是有目的、有计划、系统地搜集服务对象生理、心理、社会、精神及文化方面的健康资料，并进行整理以发现和确认其健康问题。

7评估--搜集资料资料的分类按来源准时间主观资料客观资料既往资料目前资料

8评估--搜集资料?主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感觉的诉说。如“我头晕”、“胸疼”、“我感觉紧张”等等。?客观资料是指通过他人的观测、体格检查或借助医疗仪器和试验室检查获得的资料如“咽喉部红肿”、“心率122次/分”、“右上腹肿块”“血压升高”等

9评估--搜集资料?既往资料是指与服务对象过去健康状况有关的资料。如过去手术经验、吸烟史、常用特殊药物、血糖状况等。?目前资料是指与服务对象目前健康状况有关的资料。如目前的血压、脉搏、饮食、排泄状况等

10评估--整顿分析资料◆资料的分类（按需要层次和健康型态）?资料的核算?资料的筛选?资料的分析（目的是发现健康问题，作出护理诊断）

11护理诊断（nursingdiagnosis）?是在评估基础上对所搜集的资料进行分析，从护理的角度描述服务对象的健康问题。

12护理诊断--类型（1）现存的是以个人、家庭或小区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如“便秘”、“气体互换受损”、“恐惊”。（2）有…危险如长期卧床病人，存在“有皮肤完整性受损的危险”，白血病病人化疗后白细胞降至很低，存在“有感染的危险”。（3）良好健康状态的是对个体、家庭或小区具有加强更高健康水平潜能的描述。“潜在的婴儿行为调整增强”、“母乳喂养有效”等。（4）综合症由特定的情景或事件引起的现存的或危险的。（5）也许的有可疑原因，但无足够根据确认的。

13（1）三部分陈说即PES公式或PSE公式（2）两部分陈说即PE公式，只有护理诊断名称和有关原因，而没有临床体现（3）一部分陈说只有P，多用于健康的护理诊断例如，体温过高（P）：体温39℃（S）：与肺部感染有关（E）例如，有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床有关（E）例如：母乳喂养有效（P）护理诊断--陈说构造方式

14护理诊断--注意事项?使用统一的护理诊断名称，所列名称应明确、规范。?一种护理诊断针对一种健康问题，一种病人可有多种护理诊断，并随病情发展而变化。?防止与护理目的、措施、医疗诊断相混淆。?护理诊断应明确有关原因。如“舒适的变化：胸疼：与心绞痛有关”应改成“舒适的变化：胸痛：与心肌缺血有关”。?护理诊断“知识缺乏”的陈说方式较特殊，其陈说方式为“知识缺乏：缺乏XX的知识”。?应是护理职责范围内可以予以处理或部分处理的。

15护理计划（nursingplanning）?是针对护理诊断所波及的健康问题制定出一系列防止、消除或减轻这些问题的护理措施及措施，包括排列护理诊断的次序、确定预期目的、制定护理措施及书写护理计划。

16首优问题中优问题次优问题指虽然不直接威胁生命，但能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题指对生命威胁最大，需要立即解决的问题。指个人在应对发展和生活变化时所碰到的问题，这些问题与特定的疾病或其预后并不直接有关护理计划--护理诊断的优先次序

17排列原则3.排序时考虑服务对象的主观需求。