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冠状动脉粥样硬化性狭窄

..冠状动脉粥样硬化性狭窄中国医学科学院北京阜外医院吴清玉早在20世纪3O年代，人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病，但效果不明显。

自1966年Ko1essov用乳内动脉，其后Fava1oro等用大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上，即冠状动脉旁路移植术(Coronaryarterybypassgrafting，CABG)，或称冠状动脉搭桥术，取得成功以来，冠状动脉外科取得了重大突破。

多年的临床实践证明，冠状动脉搭桥术能有效地缓解或解除患者心绞痛的症状，改善心肌供血，避免心肌梗死的发生，提高其生活质量和延长寿命，并且手术并发症和死亡率都很低，是一种公认有效的治疗方法。

近年来，随着外科手术条件的改善和手术技术的提高，以及麻醉和体外循环技术的改进，冠状动脉搭桥术在西方发达国家已成为最常见的心脏外科手术，在我国也取得了很大的进展，逐渐成为患者愿意接受的一种常规心脏外科手术。

【手术适应症】1.药物治疗不能缓解或频发心绞痛患者。

2.冠状动脉造影证实左主干病变或有严重3支病变的患者。

这些患者如不及时手术可能猝死，每年死亡率在1O%~15%。

左主干狭窄50%以上的患者，4年生存率为60%，手术治疗可使其生存率提高到9O%，心功能得到明显改善。

冠状动脉搭桥术对伴有严重右冠状动脉病变，狭窄在50%以上，心功能不全的患者更有好处。

对有1~2支病变，狭窄严重或在重要位置不能进行介入治疗的患者，即使心绞痛症状不重，也应手术治疗。

3.介入性治疗（PTCA）失败或术后发生再狭窄的患者。

4.陈旧性较大面积心梗又无心绞痛症状的患者，应行放射性核素和超声心动图检查，进行心肌存活试验，以判定是否需要手术。

如有较多的存活心肌，手术后心功能可以得到改善，也应手术。

5.不稳定性或变异性心绞痛，冠状动脉三支病变明确，经积极内科治疗症状不能缓解，伴心电图缺血改变或心肌酶学变化，提示心肌缺血不能改善或心内膜下心肌梗死的患者，应急诊手术。

心肌梗死发生6小时内亦应争取手术治疗。

【手术禁忌症】冠状动脉弥漫性病变，且以远端冠状动脉为主；陈旧性心肌梗死范围较大，放射性核素及超声心动图检查无存活心肌，手术对改善心功能帮助不大，心脏扩大显著，射血分数＜2O%，右心衰竭或肝肾功能不全的患者，应为手术禁忌。

..年龄大于70岁，体重大于90kg，女性，冠状动脉细，病变广泛，右室功能差，EF＜35%，肺动脉高压，高血压，糖尿病且合并周围血管病变，有脑卒中史，陈旧性心梗，心源性休克，不稳定心绞痛，呼吸功能不全，肾功能障碍等，以及合并室壁瘤、瓣膜病变等其他心脏手术者，使用乳内动脉作为搭桥材料，均为高危因素。

【术前准备】1.术前应停用阿司匹林等抗凝药1周，如急诊手术停用阿斯匹林时间短，应配备血小板和有关凝血因子以避免术后出血和渗血。

可继续用减慢心率的受体阻滞剂，使患者注意休息，减轻患者劳累和思想负担，避免其精神紧张诱发心绞痛或心肌梗死。

2.患者睡前及手术前适当应用镇静药和冠状动脉扩张剂，如静脉用硝酸甘油，密切观察患者心率及血压变化，预防突然发生心肌梗死或心肌缺血加重，后者可致猝死。

3.患者术前必须戒烟，进行呼吸功能检查，预防和治疗呼吸道感染。

让患者练习深呼吸和咳嗽动作，有利于预防术后呼吸道并发症。

4.节制饮食，减轻体重，有效地控制血压、血糖和血脂。

5.术前应行血、尿、便及肝、肾功能检查。

6.注意患者颈动脉杂音情况，有怀疑者应行脑血管造影、CT扫描或核磁共振等有关检查，如确诊颈动脉狭窄，必要时应同期手术或分期手术治疗。

如有脑卒中史者，应准备在非体外循环下手术。

7.心功能不全的患者应行强心利尿治疗，待心功能好转后再手术。

8.术前要了解患者双下肢静脉是否充盈良好，有无静脉曲张，血管弹性如何。

如大隐静脉不好，或二次手术，应检查小隐静脉和头静脉。

如使用桡动脉，要做Alen试验，以测定取用桡动脉后上肢是否缺血。

【搭桥血管选择】1．乳内动脉乳内动脉