护理文书书写规范_0.doc

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护理文书书写规范_0

护理文书书写规范护理文书书写基本规范中国人民解放军第八二医院护理部2012年8月前言病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录。

病历在临床医疗、教学科研、医院管理、法律法规、疾病预防以及社会医疗保险等诸多方面都起到重要作用。

病历不仅反映了患者的病情，而且体现了医疗机构的专业技术、医疗护理质量的管理水平。

病历不但为医疗、科研、教学提供信息资料，同时也为政府部门、疾病预防控制机构和社会医疗保险机构提供有关决策依据；是处理医疗事故、争议的主要法律证据之一，也是保护患者和医务人员合法权益的重要文件，有助于法律责任的判定。

在社会医疗保险制度的实施过程中，病历还是支付医疗费用的重要凭证。

病历书写规范化，既是社会进步、医学不断发展的客观要求和必然趋势，也是培养临床医务人员科学的思维方式、提高其专业技术水平、考核其实际工作能力的有效途径，同时更是广大医务人员依法行医的具体体现。

2002年9月1日实施的由国务院颁布的《医疗事故处理条例》及2002年8月16日卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。

现在，我们根据国家卫生部2010年《病历书写基本规范》、总后勤部卫生部2011年11月《军队三级综合医院等级评审标准和细则》、军区联勤卫生部2009年《病案质量评分标准》、五版《医疗护理技术操作常规》等相关规章和要求，结合我院临床护理工作需要又修订、补充和完善了压疮评估、跌倒/坠床、导管滑脱、疼痛评估等几种护理评估表，增加了住院病人转科交接护理记录单、急诊病人病情交接单等护理记录单，一方面是为了适应形势发展的需要，另一方面也是为了切实促进我院护理病历书写质量的进一步提高。

因此，要求每一位护理人员必须以实事求是、严肃认真、高度负责的态度来完成护理记录的书写工作。

解放军第八二医院护理部2012年8月目录一、护理文书概述(一)护理文书基本概念(二)护理文书书写基本要求(三)护理文书记录的原则与意义二、各种护理记录单书写格式及书写要求(一)体温单(二)医嘱单(三)医嘱记录单(四)护理评估单(五)健康教育评估单(六)围手术期护理记录单(七)手术清点记录单(八)急诊病人病情交接单(九)住院病人转科交接护理记录单(十)重危护理记录单(十一)住院病人压疮评估单(十二)跌倒/坠床危险因素评估单（十三）导管危险因素评估单（十四）疼痛评估单（十五）高危监控跟踪记录单（十六）病情报告本三、护理文书书写质量检查表四、出院后（转院、死亡）病案卷内排列次序五、附件：

(一)医疗和护理文书管理规定(二)本手册制定依据一、护理文书概述(一)护理文书基本概念护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。

护士应在临床护理路径、整体护理实践中运用护理程序，全面评估患者生理、心理、社会文化等状况，针对患者存在的健康问题采取各种护理措施，实施治疗，以达到改善患者健康状况、提高患者生命质量的目的，并在此过程中归纳、整理、记录有关资料，完成护理文书书写。

护理文书书写主要包括体温单、医嘱记录单和一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、护理监测记录单、手术护理记录单、各种住院病人评估表、住院病人转科交接护理记录单、急诊病人病情交接单、病情报告本等。

(二)护理文书书写基本要求1、护理文书是病历资料的组成部分，记录内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。

2、护理文书书写是护理人员对患者实施治疗、护理等活动中获得的有关资料，进行客观、真实记录的行为。

3、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

记录日期应当使用阿拉伯数字，时间以24h计时，具体到分钟。

英文缩写应按规范书写，不得自行改写或自创，血压以mmHg为单位。

4、护理文书书写应当使用蓝黑墨水、碳