腹腔镜结直肠癌并发症防治【15页】_125.pptxVIP

腹腔镜结直肠癌手术

并发症的防治首都医科大学附属北京世纪坛医院张能维

穿刺损伤1.大血管损伤原因：穿刺锥用力不当，第一穿刺占血管损伤的75%临床表现：气腹难以建立，突发不明原因低血压，镜下见迅速增大腹膜后血肿预防：滴水试验；无把握时开放法建立气腹；两侧巾钳要提紧，使腹壁尽量提高2.肠管损伤原因：多发于既往有腹部手术史；胃肠严重胀气；电凝钩误伤临床表现：肠管损伤后呈灰白色；术后近期不明原因腹膜炎预防：沿小肠系膜根分离时，注意显露隐藏的空肠曲；脾曲分离时，应距结肠0.5cm处切割分离大网膜；近脐部有手术史的，开放式置入第一穿刺锥治疗：术中发现，及时修补；术后腹膜炎，及时探查

高碳酸血症原因：穿刺针误入腹膜外，Trocar反复脱出致皮下间隙增大；肌松效果不佳，腹压高过16mmHg；手术时间长，腹膜吸收CO2多；术前心肺功能差临床表现：心肺功能异常预防：术中严密监测呼吸参数；术中保持良好肌松；术后常规检查血生化，及时发现治疗：术中一旦发现，应尽快结束手术，排除气腹

血管损伤原因：血管解剖变异；术者经验不足对血管解剖不熟悉；技术操作失误分类：分三类，即肠系膜上血管、肠系膜下血管和盆壁血管损伤预防：熟悉正常解剖与变异；正确显露手术平面与裸化；熟练使用超声刀处理原则：术中镇静；团队密切配合；正确使用止血工具

输尿管损伤原因：分离间隙错误；肿瘤浸润预防：沿Toldt间隙锐性分离，通常不致损伤；当肿瘤侵犯一侧直肠旁沟时，应先游离出输尿管，并从健侧直肠后方向患侧分离；一旦损伤也不要惊慌，可在腹腔镜下完成手术后，将标本取出口确定在输尿管损伤上方，这样可以在小切口下完成输尿管吻合与直肠癌根治术

直肠裸化损伤并直肠破裂处理：若直肠壁裂口小，无全层裂开，可在腹腔镜下缝合修补，后在修补下方横断直肠；再向直肠远端继续分离，重新裸化，在其远端横断；在直肠裸化时，如无法判定直肠壁结构，可让助手将示指插入肛门引导

直肠残端闭合不全或破裂原因：切割闭合组织过厚处理：对于直肠壁厚，特别是行过新辅助放化疗者，应选用高钉腿的绿钉；如第一把切割缝合器释放后发现肠壁裂开，可通过第二把尽可能将破口闭合；横断后发现小破口，可通过会阴部直视下修补，或将吻合器穿刺锥对准小破口穿出，完成吻合

结直肠吻合口漏气原因：行直肠第二次或第三次切割闭合与前次切割闭合重叠过多，造成吻合钉多层叠加处理：尽可能使用60mm爱惜龙一次完成切割闭合；如两次闭合切割，应将其重叠点置于直肠残端中央；对于高位吻合口漏气，可经腹小切口指示下修补加直肠内置管减压；对于低位吻合口漏气，如术前曾行新辅助放疗或有糖尿病史，宜行预防性肠造口加直肠内置管减压

结直肠吻合口出血原因：直肠末端裸化不彻底，遗留较大肛管动脉分支未处理预防：吻合口越低，术后出血可能性越大，预防性造口是保护因素；吻合完毕常规用管状直肠镜检查吻合口，直视下缝扎止血

吻合口瘘原因：吻合口位置低；术前有新辅助放化疗；糖尿病史；吻合口张力高；血运不佳；切割缝合器和吻合器使用不当；吻合口出血预防：预防性造口；术毕行吻合口旁喷洒胶水，封闭盆底，旁置双套管治疗：一旦出现腹膜炎，立即手术探查，行腹腔灌洗引流加肠造口

肠梗阻预防：不必关闭系膜，因关闭不全反致内疝；行腹膜外隧道式造口可预防造口旁疝治疗：发生机械性肠梗阻应急诊手术；如系腹膜外隧道式造口腹膜内口处嵌顿可在腹腔镜下松解

Trocar疝原因：多发于脐部10mm切口，脐周存在先天性缺损；术中过度延伸戳孔；术后腹肌松弛，致腹内容物嵌入戳孔预防：拔出Trocar前，应排空腹腔内气体；拔除Trocar后，应摆动腹壁，避免肠管或大网膜嵌入；用鱼钩针缝合各戳孔筋膜

排尿与性功能障碍预防：保护盆神经

乳糜漏原因：通常在肠系膜上下血管区损伤左右腰干概率低，主要是损伤了其分支较粗的淋巴管预防：清扫时，如遇较大管道应用超声刀慢档切割；在裸化的肠系膜上静脉周围喷洒医用胶治疗：禁食、TPN、生长抑素、延迟拔除腹腔引流、胃肠减压

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