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高血压脑出血的外科治疗

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高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占６０％左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现。其致残率和死亡率很高，高血压脑出血采用外科治疗或内科治疗，究竟哪一种方法结果更好，早期争论不断，随着CT的问世，使高血压脑出血的诊断快速、准确，;

其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直接获得，为选择内科保守手治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。

;诱因;高血压脑出血的部位以壳核区最常见，表现最典型，约为高血压脑出血的一半以上。其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成。

高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。

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一、脑出血手术适应征和禁忌征

;1．适应征

(1)出血量：一般认为，大脑半球出血量大于30毫升，小脑出血大于10毫升应行手术治疗，如先采取内科治疗，也应做好一切术前准备，以便根据病情变化随时进行手术干预。;;

(3)意识状况：意识轻-中度障碍伴缓慢加深者，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术。

(4)有脑疝或脑疝前期表现者。;

2．相对禁忌征

(1)神志清醒、幕上出血量小者。

(2)重度意识障碍并很快出现脑干

症状者。

(3)脑干出血。

(4)病前有心、肺、肾等严重全身

系统疾病者。;

(5)年龄超过70岁，应结合全身

情况慎重考虑，并对手术与

否及手术方法进行选择。

(6)发病后血压过高、药物难以

控制或伴有眼底出血者。;二、手术时机;三、外科手术的目的;

四、手术方法;

小骨窗经外侧裂入路显微外科技术

大骨瓣开颅血肿清除术

穿刺吸除血肿术

神经内镜血肿清除术;??骨窗经外侧裂入路显微外科技术

手术方式：运用经外侧裂入路显微外科技术，与传统的骨瓣开颅相比，缩短了开颅至清除血肿的时间，通过脑自然缝隙进入血肿腔，减轻了脑损害，最大限度地保护了正常脑组织，做到最低限度损伤脑组织，最大限度清除了血肿，术后患者恢复快不良反应小。

;大骨瓣开颅血肿清除术

手术创伤大。其优点是可以起到充分减压作用。开颅术目前多用于出血量大、中线移位严重的患者。此外小脑出血也主张采用此方法，可以达到迅速减压的目的;穿刺吸除血肿

利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心，在吸除血肿时，可以防止周围组织的损伤。但此种方法不能止血，故只有当无活动出血时方可进行。由于此方法不能一次抽净血肿，所以对出血量大的患者，当穿刺效果不显著时，应及时采用相应措施。;

神经内镜血肿清除术

随着神经内镜功能的不断完善，它具有了冲洗、吸引及直视下观察止血等优点，使之更适合于颅内操作，近年来，应用神经内镜清除自发性或外伤性颅内血肿的报导呈上升趋势，;近来有学者将神经内镜治疗与常规内科治疗高血压脑出血进行了随机对照研究，结果表明内镜手术组的病死率及致残率明显低于内科组。内镜手术清除颅内血肿的原则是最大限度地清除血肿和减少出血，内镜清除颅内血肿主要采用可操作性软质镜进行。;

五、影响手术效果的因素

;(一)意识水平意识水平可直接

反应病情程度，术前意识

越重，疗效越差。

(二)出血部位出血部位对预后

的影响较大，脑干出血的

病死率很高；深部出血，如

丘脑出血手术效果较差；脑

叶出血手术效果较好。

;(三)出血量出血量的多少与颅

内压，血肿周围脑组织的继发性损害程度等密切相关。出血量愈多，预后愈差，但还需结合出血部位进行分析。;

(四)术前血压术前血压≥26.6／16KPa，并且难以控制的病人，手术效果差，

;(五)其它因素有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等，对能否手术及手术疗效有明显影响，病人年龄被认为不能作单一因素进行考虑，但对年龄较大者，仍须结合并发疾病进行分析，慎重选择治疗。

;（六）手术者的经验及手术技巧一定要微创理念,最小创伤。高血压脑出血一般多在丘脑、内囊、基底节等重要部位，任何轻微损伤都可导致严重后果，不能用施行外伤性脑出血的观念和习惯来进行高血压脑出血的手术。;术中重点应注意几点：1、避免过度牵拉：