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护理个案
学生姓名
班级
学号
实习医院
科室
个案名称
指导老师
云南省肿瘤医院
(昆明医科大学第三附属医院)
护理病史记录
Ⅰ护理评估单
一般资料
姓名性别年龄科别床号
住院号民族籍贯宗教婚姻
职业文化程度
职工医保个体医保自费其他
入院日期时间
入院诊断
入院方式:□步行□扶轮椅□平车从何处入院:□急诊□门诊□转入其他
二、护理病史
病史简述:(主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史)
三、护理评估(生活情况与自理程度)
1、饮食营养:
牙齿:□正常□义齿□缺损
口腔粘膜:□完整□充血□破溃□出血□白斑
增加量
进食:□正常□较前开始时间:
减少量
营养状况:身高cm体重kg发育:□体胖□消瘦
普食
咀嚼困难:□吞咽困难□呛咳饮食半流质饮水量
流质
嗜好:□咸□甜□酸□辣□无
2、排泄情况:
大便:□正常□失禁□腹泻次/d□便秘□柏油便□便血
小便:□正常□失禁排尿次数次/dml/次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症
3、其他:
肢体:□正常□骨折□残缺□瘫痪义肢:□左□右
活动方式:□下地活动□床上活动借助工具:□拐杖□轮椅
自理:□全部□部分(进食穿衣沐浴入厕)依赖:□沐浴□入厕
活动:□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛
体位:□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位□平卧位
□俯卧位□侧卧位
睡眠/舒适:□正常□无法入睡□早醒睡眠h/晚纠正方法:
个人/家庭:对疾病的认识:□完全认识□部分认识□不认识
态度:□正确对待□很重视□忽视其他
4、心理社会:□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦虑□依赖
5、就业状态:□固定职业□丧失劳动力(长期短期)
6、住院顾虑:□无□经济问题□自理能力其他
四、护理体检
生命体征:T℃、P次/min□规则□不规则、R次/minBPmmHg
意识:□清醒□嗜睡□模糊□昏迷□谵妄
定向力:□准确□障碍(自我时间地点人物)
语言表达:□正常□失语□含糊□体语纠正方法:
视力:□正常□失明(单/双)□视力障碍纠正方法:
□远视/近视□白内障/青光眼
听力:□正常□减退左/右重听失聪纠正方法:
呼吸:形态:□正常□深□浅□快□慢□憋喘□端坐呼吸
咳嗽:□无□干咳□脓性痰□痰易咳出□不易咳出
辅助呼吸:□无□气管插管□气管切开□机械呼吸□简易辅助呼吸
皮肤:完整性:□完整
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