城南卫生院门诊慢特病病种待遇认定申请表模板.docx

门诊慢特病病种待遇认定申请表

认定机构名称（盖章）：年月日

姓名

性别

年龄

□职工医保

□城乡居民医保

身份证

件号码

联系电话

选择定

点医院

申报病

种名称

门诊慢性病

□高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害)□糖尿病

□脑血管意外后遗症□冠状动脉粥样硬化性心脏病□慢性肺源性心脏病

□帕金森病□银屑病□系统性红斑狼疮□严重精神障碍

□慢性白血病（非放化疗）□各种恶性肿瘤（非放化疗）□心脏换瓣术后

□慢性肾功能衰竭（非透析治疗）□类风湿关节炎

□风湿性心脏瓣膜病□心脏安置永久性起博器术后□肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入）□阿尔茨海默病

□自身免疫性肝炎□系统性硬化病（硬皮病）□癫痫

□原发性甲状腺功能亢进症□肾病综合症

□甲状腺功能减退症

门诊特殊重症

□各种恶性肿瘤的放化疗□慢性肾功能衰竭透析治疗□血友病

□器官移植术后的抗排异治疗□重型再生障碍性贫血□地中海贫血

□恶性组织细胞病□肌萎缩性侧索硬化症□骨髓增生异常综合症□白血病

□肝豆状核变性□原发性生长素缺乏症□普拉德-威利综合症□结核病

□强直性脊柱炎□耐多药肺结核□重度骨质疏松

申请人

签名

申报病种情况（符合诊断标准项目）

认定医师签名：

年月日

认定医疗机构意见

审批意见

经办人：年月日

备注