护理不良事件管理【24页】.pptx

护理不良事件管理

1不良事件基本概念2不良事件管理3管理不良事件体会主要内容CONTENTS

不良事件基本概念

护理不良事件是医院护理质量水平的重要体，如何做好不良事件的整改与管理，是每个管理者值得思考的问题不良事件定义不良事件严重程度不良事件预警不良事件上报不良事件基本概念

护理安全（不良）事件是指由于医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者伤害定义不良事件定义

上报者根据事件对患者造成的损伤后果选择正确的选项填报，分为4类7个等级：分别为隐患事件、未造成后果的事件、一般不良事件、警告事件，其中一般不良事件分为轻微伤害、中度伤害、重度伤害事件严重程度不良事件严重程度

严重程度1、警告事件（Ⅰ级）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；2、不良后果事件（Ⅱ级）——在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。包括轻微伤害、中度伤害、重度伤害事件；（1）轻微伤害——生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；（2）中度伤害——部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理或造成2人及以上轻微伤害事件；（3）重度伤害——生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理或造成2人及以上中度轻微伤害事件；3、未造成后果事件（Ⅲ级）——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复4、隐患事件（Ⅳ级）——由于及时发现错误，但未形成事实不良事件严重程度

PART系统根据不良事件的发生频率和严重程度发出预警，包括单个事件预警、类事件预警和区域预警不良事件预警

预警单个事件预警：是依据事件本身的严重程度现实预警，轻度伤害事件呈现绿色预警、中度伤害事件呈现蓝色预警、重度伤害事件呈现黄色预警、警告事件呈现红色预警。类事件预警：是根据同类不良事件的发生频率和严重程度计算风险指数，与护理部设定的预警线相比，通过绿、蓝、黄、红四种颜色显示一般、较重、严重、非常严重四种预警。实时提醒护理管理者针对发生的事件查找根本原因，对高风险事件采取有力措施。区域预警：是根据所有不良事件的严重程度和发生频率计算风险指数，系统自动计算出风险指数，与护理部设定的预警线相比，通过绿、蓝、黄、红四种颜色显示一般、较重、严重、非常严重四种预警。实时提醒护理管理者引起重视，以呈现风险指数逐渐减少的态势。不良事件预警

当事人和非当事人均可上报，不良后果事件、未造成后果事件和隐患事件48小时内通过护理不良事件网上直报系统上报护理部，警告事件在处理同时立即口头上报护理部，48小时内通过护理不良事件网上直报系统上报护理部鼓励主动、自愿报告，包括本人、本病区或他人、他病区的不良事件。发生单元必须呈报，瞒报漏报纳入护理绩效评价原则不良事件上报

科室内发生的不良事件均应上报条件不良事件上报

1、压疮院内发生及院外带入的压疮均应上报，再发生新部位的压疮也应上报2、管路滑脱患者在同一住院周期内发生多个或多次管路滑脱，报告时应以脱管次数及脱管种类分别上报；若在同一时间内出现多个管路滑脱，可只报告一次，但要将脱管种类以多选形式填报，脱管情况在事件补充说明内描述清楚3、跌倒/坠床患者在住院发生跌倒或坠床，即便没有出现骨折、挫伤等情况也要报告，多次跌倒或坠床以实际发生次数分别上报特殊上报说明

上报流程

不良事件管理

科室病区护理部312三级管理架构不良事件管理

不良事件上报护士科室审核分析并跟踪评价科护士长每月5日前完成上报医管局据原因分析制定改进措施并落实护士长审核并跟踪评价护理部不良事件发生数据分享：护理部每日进行不良事件处理，每季度进行不良事件数据统计分析，并进行典型案例分析，制定护理不良事件警讯不良事件管理

不良事件上报

03原因分析全面到位04改进措施针对性性强，具体可追踪01基本信息填报准确02事件经过重点突出简单明了不良事件填报要求

病区分析讨论护理部、科室指导整理收集材料检查内容落实在护士长手册改进措施跟踪评价制定改进措施不良事件分析处理流程

管理不良事件体会

管理不良事件体会-事件发生注重细节管理，从而避免不良事件发生奶酪原理

管理不良事件体会-借力于信息系统以护理管理系统为依托，使不良事件上报、分析、整改更简便、全面护士可以通过护理管理系统进行不良事件相关制度学习及典型案例分享

DCAP落实改进措施检验改进措施有效性改进措施应用于临床保障患者安全发生不良事件分析原制定改进措施管理不良事件体会-PADC循环管理方法

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