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医院拿药授权委托书

尊敬的医院：

我，（姓名），因（病名）需要长期用药，现委托您院为我办理拿药相关事宜。特此授权如下：

一、授权范围

1.授权您院的工作人员在必要时为我办理拿药手续，包括开具处方、领取药品等。

2.授权您院的工作人员在紧急情况下，根据医生的处方，为我办理临时拿药手续。

3.授权您院的工作人员在医生建议调整用药方案时，为我办理相应的拿药手续。

二、授权期限

本授权自签署之日起生效，有效期为一年。若需续约，我将在授权期满前书面通知您院。

三、授权条件

1.您院必须遵守我国相关法律法规，确保我的用药安全。

2.您院必须按照医生的处方为我拿药，不得擅自更改药品、剂量和用药方式。

3.您院必须在我授权范围内为我办理拿药手续，不得超越授权范围。

四、责任声明

1.我授权您院为我办理拿药手续，是基于我对您院的信任和信赖。您院应当保证我的用药安全和合法权益。

2.我承诺在授权期限内，按照医生的处方和要求，正确使用药品，并及时向您院反馈用药情况。

3.我理解并同意，因药品质量问题或用药不当导致的身体损害，我将以法律途径追究相关责任。

五、其他事项

1.本授权委托书一式两份，您院和我各执一份。

2.本授权委托书的修改和解除，必须经过双方的书面同意。

3.本授权委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。

特此授权。

授权人：（签名）

身份证号码：

联系电话：

住址：

日期：年月日