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中国太平洋财产保险股份有限公司社保团体补充医疗保险

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中国太平洋财产保险股份有限公司社保团体补充医疗保险条款

第一部分基本条款

第一条保险合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条被保险人和投保人

（一）被保险人

被保险人应为当地社会基本医疗保险参保人，具体以保单载明为准。

（二）投保人

除另有约定外，投保人应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位、社会团体和自然人。

第三条受益人

除另有约定外，本保险合同的受益人为被保险人本人或其法定继承人。

第四条被保险人的变更

（一）投保人需要增加被保险人的，应以书面或协议约定形式通知保险人。除另有约定外，经保险人审核同意后，保险人自审核通过日或协议保险责任起始日零时起按照实际承担该被保险人保险责任的期间收取保险费。

（二）投保人需要减少被保险人的，应以书面或协议约定形式通知保险人。保险合同对该被保险人所承担的保险责任自通知到达日或协议保险责任终止日24时终止。对于未发生保险金给付的，保险人向投保人退还该被保险人保险责任终止日次日零时起对应的未满期净保费。但已发生任何保险金给付或已发生保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，保险人不退还未满期净保费。

第五条合同解除与终止

除另有约定外，保险人不得单方解除本保险合同。

若投保人提出解除本保险合同，本保险合同于保险人收到投保人的书面解除合同申请之日次日零时起终止。保险人同意解除保险合同的，应在三十日内向投保人退还本保险合同生效期间内未发生保险事故的被保险人的累计未满期净保费之和。

第六条争议处理

（一）因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国法院（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法院，下同）起诉。

（二）与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不含香港、澳门特别行政区和台湾地区法律，下同）。

第二部分保险责任和责任免除

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第七条保险责任

本保险合同为费用补偿性合同。在保险期间内，保险人可承保下列两项保险责任：住院医疗费用保障、门（急）诊医疗费用保障。投保人在投保时从中选择至少一项，并在合同中载明，保险人据此收取保费并承担保险责任。本保险合同具体保障项目及各项目保险金额以保单载明为准。

保障1：住院医疗费用保障

被保险人遭受意外伤害或自本保险合同生效之日起30天（或保险单约定的等待期）后（续保者自续保生效日后）罹患疾病，在保险人认可的定点医疗机构住院治疗，实际支付的符合保险单签发地政府基本医疗保险制度报销范围内的、合理且必要的住院医疗费用，扣除被保险人从基本医疗保险、公费医疗、政府主办的补充医疗保险、以及任何第三方或商业保险机构获得获得的补偿金额后，保险人对剩余金额按照保单中约定并载明的免赔额、给付比例，在保险金额内给付保险金。

投保时，投保人可与保险人约定，仅投保部分疾病导致住院医疗费用；或对部分疾病住院医疗费用免赔额、给付比例、保险金额等进行单独约定。相关具体病种以保单载明为准。

保障2：门（急）诊医疗费用保障

被保险人遭受意外伤害或自本保险合同生效之日起30天（或保险单约定的等待期）后（续保者自续保生效日后）罹患疾病，在保险人认可的定点医疗机构门（急）诊治疗，实际支付的符合保险单签发地政府基本医疗保险制度报销范围内的、合理且必要的门（急）诊医疗费用（含被保险人在保险人认可的定点零售药店根据基本医疗保险制度规定配取医保用药的药品费用），扣除被保险人从基本医疗保险、公费医疗、政府主办的补充医疗保险、以及任何第三方或商业保险机构获得的补偿金额后，保险人对剩余金额按照保单中约定并载明的免赔额、给付比例，在保险金额内给付保险金。

投保时，投保人可与保险人约定，仅投保部分疾病导致的门（急）诊医疗费用；或对部分疾病门（急）诊医疗费用免赔额、给付比例、保险金额等进行单独约定。相关具体病种以保单载明为准。

第八条责任免除

（一）因下列原因导致的医疗费用支出，保险人不承担给付责任：

1、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国保险法》及相关法律法规规定

不予支付的事项；

2、当地社会基本医疗保险规定或保险合同约定不承担给付