热性中医技术操作烫伤事件的原因分析及防范措施.pptx

热性中医技术操作烫伤事件的原因分析及防范措施护理质量改进案例

目录CONTENTS案例简介02原因分析03目标04成效、经验及反思0601案例背景改进方法及路径05

前言第一部分热性中医技术：指一切在治疗过程中能够产生热效应的中医适宜技术，常见的热性中医技术项目有：灸疗、火罐、中药热敷熨、中药泡洗、中药离子导入、等中医特色技术，蜡疗、热磁电等中医理疗技术。烫伤风险及不良影响：热性中医护理技术依靠热力为渗透药效的辅助工具，直接作用于机体或局部皮肤，达到治疗作用的目的。在治疗过程中均存在意外烫伤的安全隐患。

背景第一部分我科诊治项目主要以中医技术为主，其中热性相关性中医技术操作占比90%以上，热疗相关性中医护理技术操作是将中医中药与热疗技术相结合，操作简便、舒适度高、疗效好，但烫伤风险较高，烫伤可造成患者机体的痛苦会影响后续治疗，延长患者的住院时间，加重患者的经济负担，引发护患关系紧张，因此提高治疗安全性，防范烫伤事件发生是我科需重点关注的问题。

案例简介第二部分目的：分析热性中医护理技术操作过程中发生烫伤的原因并制定相关防范对策。方法：本案例选取我科2021年1月一2023年6月发生的9例Ⅱ°及以上中医技术操作烫伤事件，应用品管圈、多因素非条件Logistic回顾分析其意外烫伤的影响因素，并提出防范对策。结果：接受热性中医护理操作的患者中，意外烫伤的发生率改进前为0.37％（9／2415），改进后为0.14％（1／712（2023年7月-12月）,改进率62%。结论：提高医护人员的安全意识，规范中医技术操作，加强操作风险评估、患者沟通及巡视是减少热性中医技术操作引起烫伤的有效措施。

典型案例介绍第三部分防止窒息发生案例1：患者，男，22岁，以“腰部脊髓损伤术后”收住，于2021年3月21日遵医嘱为患者实施双下肢足三里艾灸治疗，期间巡视询问患者皮肤感觉，患者诉温度合适，结束后局部皮肤发红，局部皮肤出现lcm*2cm的水泡；案例2：患者，男，76岁，以“痿痹”收住，于2021年1月8日遵医嘱为患者实施左大腿外侧艾灸治疗，结束后发现局部皮肤深红，未作处理，下午局部出现1.5cm*1cm水泡，对症处理后恢复良好。护理措施

典型案例介绍第二部分防止窒息发生案例3：患者，女68岁，以“腰椎间盘突出症“收住，2020年12月17日护士遵医嘱实施腰骶部中药外敷治疗，结束发现皮肤发红，清洁时局部皮肤脱落，出现2CM*1.5CM的创面。案例4：患者，女，56岁，2019年5月14日遵医嘱为患者实施腰背部拔罐治疗，因酒精棉球过湿火力足使罐口温度过高，导致罐口周围皮肤发红，局部出现一直径约2cm水泡。护理措施

原因分析第三部分多因素Logistic回归分析：将可能的影响因素纳入多因素回归分析，最终有８个因素进入模型，其中年龄、患者皮肤感觉障碍、在冬季接受治疗、艾灸技术、护士操作不规范（评估、巡视、皮肤观察不到位）、工作年限少于3年是患者发生意外烫伤的危险因素；见表1因素类型数值因素类型数值年龄60岁以上5操作流程皮肤感觉差560岁以下4评估不到位6治疗类型艾灸6巡视不到位7拔罐2皮肤观察不到位8中药塌渍1处理不及时3季节春2用物使用不当1夏2责任护士工作年限3年以下5秋1烫伤程度I度烫伤7冬4浅Ⅱ度烧烫伤2部位四肢6烫伤类型低温烫伤4腰臀3

原因分析第三部分鱼骨图显示：护士操作不规范（皮肤观察、巡视、评估、告知不到位）、督导不力、操作培训不到位、皮肤状况差、器具损坏为主要风险因素

原因分析第三部分柏拉图分析，应用二八定律，提出重点整改问题为：皮肤观察不到位、皮肤感觉障碍、巡视不到位

原因分析第四部分01措施中医技术培训不到位：尤其低年资护士的中医技术规范化培训不到位,新技术培训不到位；管理督导不足不良事件改进效果不好：缺乏整改跟踪力度；未建立防范相关风险的指导意见管理因素02护士因素护士技术操作不规范：简化流程，体现在评估、告知、巡视、皮肤观察缺漏或不细致；护理人员专科知识欠缺：皮肤评估与观察方法、低温烫伤知识、烫伤后处理知识不足。安全意识差：对治疗过程中可能存在的烫伤风险缺乏预见性，风险评估及措施不到位。护士人力不足

原因分析第四部分03措施年龄、体质：高龄（皮肤张力、温度调节能力差）阳虚患者，患者因贪热易导致烫伤发生[1]；个人认知：认为温度越高疗效越好，导致烫伤；皮肤状况差：皮肤弹性、感觉减退配合度差患者因素04其他因素接受治疗的季节：冬季患者对温度的耐受度发生改变，烫伤的概率升高[2]；治疗持续时间:热作用时间延长，低温烫伤风险增加；治疗类型：艾灸类烫伤风险高；用物或器具检查不到位