护理专业表格22_表格类模板_表格模板_实用文档.doc

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护理专业表格22_表格类模板_表格模板_实用文档

护理专业护理计划科别：

妇产科病室：

3床号：

21病案号：

0000004222入院时间：

2015.12.05一.一般资料姓名：

冯艳霞性别：

女年龄：

27民族：

汉族籍贯：

甘肃.庆阳婚姻：

已婚职业：

无信仰：

无文化程度：

高中资料来源：

病人入院方式：

步入可靠程度：

可靠病历记录日期：

2015.12.05入院诊断：

孕2产139+4周LOA临产。

二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1．主诉：

停经9+月，阵发性腹痛2小时。

2．现病史：

平素月经规律，末次月经：

2015.03.01，预产期：

2015.12.08。

停经约40天测尿HCG(+)，确诊为妊娠。

早孕反应不明显，未经治疗持续一月余自行缓解，孕早期无感冒、发热史，无特殊药物服用史，亦无毒物及放射线接触史。

孕4+月自感胎动伴腹渐隆至今。

孕中晚期无头晕眼花，心慌气短史，无皮肤瘙痒，亦无阴道流血史，今因阵发性下腹痛2小时来我院要求住院分娩，门诊以〃孕2产139+4周LOA临产之诊断收住入院。

（二）现在身体状况1．饮食、饮水情况：

尚可2．大小便情况：

正常3．睡眠情况：

正常4．自理程度：

可以自理（三）既往身体状况1．既往病史：

无2．家族史：

无3．过敏史：

无4．月经生育史:初潮：

14步，周期3-5/28-30天，量中等，色暗红，无痛经。

末次月经：

2015.03.01。

22岁结婚，爱人原配体健。

婚育史：

卜0-0-1，2013年足月顺产一男婴，现体键。

5．嗜好：

无（四）心理社会状况1．人格类型：

（请在相应的选项上划）独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向2．精神情绪状态：

紧张3．对疾病和健康的认识：

部分了解4．医疗费用支付形式：

医保5．适应能力（病人角色）：

基本适应6．住院顾虑：

预后效果7．主要药物治疗（原则与药物名称）：

无三、体格检查（主要阳性体征）体温：

36.8。

C脉搏：

78次／分，呼吸：

20次／分，血压：

110/60mmHg，体重：

60Kg发育正常，营养中等，神清，精神尚可，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹、无出血点；浅表淋巴结未及肿大。

头颅正常，无压痛，未及包块，无凹陷；眼睑无水肿，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

外耳道无异常分泌物，听力正常。

鼻外形无异常，无鼻翼扇动，鼻通气良好，各鼻窦区无压痛。

口唇红润，咽无充血，牙齿排列整齐，双侧扁桃体无肿大。

颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺对称、无肿大。

胸廓对称无畸形，乳房正常，胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，20次／分，节律整齐，肋间隙正常。

胸骨无压痛，双侧触觉语颤相等，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏劫位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动正常，心前区未触及震颤，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率78次／分，律齐，各瓣膜昕诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，全腹柔软，无压痛，肝区无叩击痛，脾脏叩诊正常，肝浊音界正常，双侧肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。

肛门生殖器正常。

脊柱呈生理弯曲，活动正常。

四肢无畸形，活动自如，无下肢静脉曲张，无杵状指（趾），双下肢水肿（一）。

生理反射正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性，无扑翼样震颤。

四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查1．B超：

单胎，宫内孕，头位，存活胎，LOA，8.9-7.0-4.0-13.5cm。

胎心：

141次／分。