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医疗质量与安全管理持续改进实施方案

为切实加强我院医疗质量和安全管理，进一步提高医院制度化、科学化和规范化的管理水平，确保医疗质量与安全管理可持续发展，现结合本院的实际情况，特制订本实施方案。

一、实施依据

1、参照原国家卫生部下发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》标准要求来开展相关工作。

2、严格执行上级卫生行政部门的有关文件和通知精神。

二、健全医疗质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进及发展的需要

1、建立并健全院、科两级医疗管理组织，实行院、科两级责任制管理。院长、科主任为院、科医疗质量与安全管理第一责任人，领导班子要定期召开会议，专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部门负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设立质控员。

2、医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监督检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3、健全医疗质量管理相关组织。包括医疗护理质量与安全管理、调解管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、临床输血管理和医疗器械管理等组织，定期召开会议研究医疗护理质量安全管理问题，要有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全的培训教育

牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，并定期开展，确保培训效果。

四、强化“三基三严”培训和考核，切实提高全体医务人员的技术水平

医院职能部门制订医、护、药、技等全员培训计划并组织实施，分类开展临床医疗、临床护理、医学影像、医学检验、药剂、医院感染等专业技术人员的培训和考核。抓好抓实急诊急症处理、危急重病例抢救、复苏技术、临床医疗护理操作技能、病历规范书写等基本理论、基本技能的强化训练，切实提高依法执业、临床思维和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和安全管理与持续改进发展的各种核心制度，建立健全各项规章制度、技术操作规程及各类人员岗位职责，并认真贯彻实施。

建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

【A-1】医疗质量与安全监控指标简报

（XXXX年第X季度）

一、工作质量监测指标情况

月份

项目

X月份

X月份

X月份

X季度

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

门诊人次

XXX

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XXX

XXX

XXX

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XXX

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急诊人次

XXX

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XXX

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XXX

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XXX

XXX

患者入院例数

XXX

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XXX

患者出院例数

XXX

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出院患者实际占用床日

XXX

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XXX

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住院手术例数

XXX

XXX

XXX

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XXX

XXX

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XXX

分析：门诊、急诊人次，住院病人均比去年同期增加，手术病人比去年同期减少。

二、工作效率监测指标情况

月份

项目

X月份

X月份

X月份

X季度

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

出院患者平均住院日

X

X

X

X

X

X

X

X

平均每张病床工作日

X

X

X

X

X

X

X

X

床位使用率

X

X

X

X

X

X

X

X

床位周转次数

X

X

X

X

X

X

X

X

分析：人均住院日略升，病床工作日、病床使用率及病床周转次数均明显升高。

三、患者负担指标情况

月份

项目

X月份

X月份

X月份

X季度

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

门诊人均费用

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

门诊人均药费

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

门诊药占比

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

住院人均费用

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

住院人均药费

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

住院药占比

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

XX

分析：门诊人均费用增加，药品占比下降，住院人均费用基本持平，药品费用略有升高，与开展CT检查，重症病人增加有关。

四、出院病历归档时间管理

月份

项目

X月份

X月份

X月份

X季度

X