急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南【43页】.pptx

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南

定义

定义（ANVUGIB）指屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾患引起的出血包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血年发病率为(19.4~57.0)/10万发病后7D再出血率为13.9%病死率为8.6%

诊断

（一、症状和体征）呕血、黑便，伴或不伴头晕心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立

（二、内镜检查）内镜检查无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，可确诊

（三、鉴别诊断）误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑，可对患者进行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。漏诊：部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血

病因诊断

多数为上消化道病变如：消化性溃疡上消化道肿瘤应激性溃疡急慢性上消化道黏膜炎症近年来非甾体消炎药、阿司匹林、抗血小板聚集药物也逐渐成为重要病因

病因诊断重视病史与体征在病因诊断中的作用：消化性溃疡：慢性反复发作上腹痛史应激性溃疡：多有明确的应激源。恶性肿瘤：多有乏力、食欲不振、消瘦等症状胆道出血：有黄疸、右上腹绞痛症状

病因诊断内镜检查：出血后24小时内进行，备好止血药物和器械禁忌证：有循环衰竭征象者如心率120次/min，收缩压90mmHg或基础收缩压降低30mmHg)，HB50g/L应先迅速纠正循环衰竭后再进行内镜检查危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护

病因诊断应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病变的区域当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶

病因诊断不明原因上消化道出血：常规内镜（包括胃镜及结肠镜）检查不能明确病因的持续或反复的出血。分为隐形出血和显性出血。隐形出血：表现为反复发作的缺铁性贫血和粪便隐血试验阳性显性出血：表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见出血

病因诊断内镜阴性，可行下列检查仍有活动性出血，应急诊行选择性腹腔动脉造影以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗在出血停止，病情稳定后可作小肠钡剂造影或CT成象有条件者，可考虑做胶囊内镜或小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位

定性诊断对内镜检查发现的病灶怀疑恶性可能情况许可应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质

评估

出血严重度与预后的判断

实验室检查：胃液、呕吐物、粪便隐血试验外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积（Hct）等凝血功能、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查

失血量的判断病情严重度与失血量呈正相关呕血与黑便混有胃内容物与黑便，而部分血液仍贮留在胃肠道内未排出，故不能作为判断指标临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率和血压、实验室检查）来判断失血量休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标体格检查中可通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志、尿量等情况判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平

活动性出血的判断判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（0.5ml/kg/h），提示出血停止

上消化道出血病情严重程度分级休克指数=心率/收缩压

活动性出血的判断呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色货排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液、输血，周围循环衰竭表现未见明显改善，或虽暂时好转却又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血

断病变是否稳定；内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级

预后的评估病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分为轻、中、重度年龄超过65岁、伴重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高

变量评分01