医疗质控管理方法.ppt

减少分值1条：上级医师查房记录内容与下级医师查房完全雷同（原-3）-2/次*岀院记录原21条增至26条分解分值：原5条：产科无婴儿出院记录（乙）、无新生儿脚印取样（-5）及性别错误（丙）原为单否乙增加条款：死亡记录未在患者死亡后24小时内完成单否乙级出院诊断名称不全或主次错误-3*增加分值：出院诊断填写错误（原-3）-5降低分值：无新生儿脚印取样（原为单否乙级）-5*①单否丙级条款三、医嘱及病历书写规范：1、篡改、伪造病历；2、无长期医嘱单；3、因病历书写错误有医疗事故隐患；4、病历打印模糊不清；5、病历质量严重错误；6、开医嘱或执行医嘱不签名（本院规定）；7、打印病历拷贝错误（本院规定）。*②单否乙级条款一、病案首页：1、出院诊断填写漏项；2、血型填写错误；3、传染病漏报(目前有自动网报功能)。*②单否乙级条款二、入院记录：1、入院记录、再入院记录未在24小时内完成(日常质控)；2、无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者；3、未描述既往病史（新增）；4、无体格检查；5、无专科体格检查。*②单否乙级条款三、病程记录：1、未在规定时间内（8小时）完成首次病程记录(日常质控)；2、首次病程记录无鉴别诊断；3、首次病程记录无诊疗计划；4、病程记录病危患者，未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录；（新增）5、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》；（新增）*②单否乙级条款6、无病危（重）通知书7、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录8、未在规定时间内（6小时）完成抢救病人抢救记录；9、无交（接）班记录或交（接）班未在规定的时间内完成；10、转科病人24小时内未完成转入，转出记录或无转入、转出记录；*②单否乙级条款11、会诊病人无会诊记录；12、输血病人无输血治疗知情同意书或签名；13、无特殊检查、特殊治疗同意书；14、无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书。*②单否乙级条款四、手术相关：1、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论；2、无按规定手术应经过审批或授权的记录。五、上级医师查房：入院48小时内无主治医师首次查房记录（新增）。*②单否乙级条款六、出院记录：1、产科无婴儿出院记录；（新改动）2、无出院诊断；3、死亡记录未在患者死亡24小时内完成的。（新改动）七、辅助检查：无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。*②单否乙级条款八、医嘱及病历书写：1、在病例中模仿或代替他人签名；2、违规涂改病历；3、无临时医嘱单；4、无术后医嘱；5、病历记录缺页；*②单否乙级条款6、因病历书写错误有医疗纠纷隐患；7、打印病历违规修改；（我院规定）8、不满三年的住院医师书写入院记录或未写“住院病历”；（我院规定）9、住院急救诊疗缺科负责人或患者亲属签名；（我院规定）10、医嘱违规修改；（我院规定）11、打印归档病历无医务人员手写签名。（我院规定）*③扣分5分及以上的规定一、病案首页：1、门（急）诊诊断填写错误或漏填；2、入院诊断填写错误、漏填；3、HIV-Ab填写错误或漏填4、手