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医疗安全管理自查报告

医疗安全与医疗效果是因果关系，医疗安全直接影响社会与经

济效益。不安全医疗会导致患者病程延长和治疗方法复杂化等后果，

不仅增加医疗成本和经济负担，有时还导致医疗事故引发纠纷，影响

医院的社会信誉和形象。

为加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，保障人民生命及

财产安全，我院按照“医疗质量管理年”活动方案的要求，对我镇医

疗安全工作进行了认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、自查情况

通过自查，共查处问题5条，制定整改措施5条，其中近期需

要解决的4条，逐步解决的1条。

1、卫生院人员缺少，一身兼多职，造成无证上岗现象较为突出。

2、个别医务人员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中，门诊

日志、处方书写、病例书写、技术操作不够规范。

3、个别医务人员未严格执行交接班制度，有时出现无交接班记

录。

4、防保工作中儿童接种的表、薄、卡、册不健全。

5“三基三严”的培训时间不足，力度不够强。

二、整改措施

1、针对无证上岗存在的问题。我院在未安排新的专业上岗人员

前，暂且采取有执业证书的医务人员来带好无证人员上岗，保证医疗

安全。

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2、针对个别医务人员不能熟记核心医疗制度存在的问题。我们

在近期组织医务人员集中学习，认真执行岗位职责制度、13项医疗

核心制度、诊疗标准及护理操作规范等，以确保医疗护理安全。

3、针对个别医务人员不执行交接班制度存在的问题。查出后停

发值班费，对其进行警告并按照院规进行严厉处罚。

4、针对防保工作存在的问题。单位在严重缺员的情况下，克服

困难、加大力度，增加人员，同时进一步完善防保软件，建立健全合

格的表簿卡册。

5、针对“三基三严”的培训时间不足，力度不强的问题。首先

要加强领导、提高认识、制定计划、狠抓“三基三严”培训，认真组

织学习专业知识，提高业务水平，注重人才培养。

三、成立组织

为确保卫生院医疗安全管理工作，成立领导小组：

组长：

副组长：成员：办公室下设医务科。主任：

电话：

根据xx县卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求

的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结

果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

(一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

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我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了

各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要

求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以

质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医

疗安全管理的持续改进。

(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不

断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各

科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训

和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院

质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，

找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进

行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，

各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全

院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤

害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

(四)护理管理方面

(1)护理管理组织

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