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心肺复苏中的几个问题
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R541A1672-5085(2011)2-0380-02
心肺复苏是抢救心跳呼吸骤停病人的基本措施,近年进展较快,因而在临床上特别是基层单位抢救中较混乱,对提高抢救成功率十分不利。为了澄清概念,总结经验,笔者参考国内外有关文献,结合自己的体会于其中的几个问题作一概述,以供抢救第一线的医护人员参考。
一、心前区叩击问题
一般教科书上都认为在心跳骤停后都应立即在心前区叩击1~3次,如无效再改用胸外心脏按压。但有异议,一种意见认为心前区叩击是无效的,倘若遇有室性心动过速时,还可导致室颤,另一种意见认为反对监护下的心脏骤停在1分钟内叩击可能有效。
二、胸外心脏按压问题
正确有效的胸外心脏按压技术是心跳骤停抢救能否成功的关键。近年由于胸外心脏按压的“胸泵机制”的提出,其操作已有所改进。该机制认为胸外心脏按压主要是在于胸内压增降的作用,而不是主要由于左右心室在胸骨与胸椎之间间断地受压和舒张,而泵出和回收血液。因而过去倡用的快速冲击式按压已遭否认。近年又有人提出了新的心肺复苏术(NewCPR),其特征是胸外心脏按压与人工呼吸同步,按压时间大于放松时间,同时用40-90mmHg的压力施加于呼吸道,使朐内压增高。但此法的适应证和最终实用价值还属探讨之中。
为了提高成功率,将正确的操作方法介绍如下。
1.体位:仰卧子硬板床或地面上。
2.手法:双手重叠,左掌根接触胸骨,借助身体的力量有节律地垂直地压向脊柱。
3.部位:应在胸骨下段剑突上2.5-3.75cm,相当于胸骨中、下1/3交界处,小儿应按压中段。
4.频率:不应太快,成人一般60-80次,小儿可增加到80-100次。
5.力量:究竟用多大力量,有人认为以摸大动脉搏动为准,但这靠不住。所以一般以胸骨下段及其相连的肋软骨下陷的深度为准。国内成人一般3-4cm为宜。
6.按压与放松之比=1:1,过去提倡冲击式,按压与放松之比小于1,现已否认。
7.连续性,是成功的又一关键。
8.应与人工呼吸同时进行,两者比例:双人操作通常按4-5:1,单人操作为15:2。
三、心脏复苏中用药途径问题
过去主张心内注射用药,但目前认为心内注药必须停止胸外按压,影响其连续性,不利全身供血,其次穿刺部位不当,有可能损伤胸膜和冠状血管,因此应避免使用。国外曾有人对犬做了不同途径给药,自注药到心搏恢复的平均时间,其结果是:静脉给药127秒,气管内给药132秒,心内注药139秒。故目前的观点认为在静脉输液畅通的情况下,只要维持有效的心脏按压,静脉给药同样能达到冠状动脉而起作用,因而主张静脉给药。
四、“三联针”使用问题
通常的三联针是指肾上腺素,异丙基肾上腺素.去甲肾上腺素。此外还有,阿托品、利多卡因和肾上腺素等。
目前认为“三联针”的名称不确切应予以废弃,药物的使用应根据具体情况选用。一般公认肾上腺素是心跳骤停的首选药物,它在心跳骤停的三种情况下即心室停搏,心室颤动和心电机械分离中均可使用,对心搏停止的病人用后可使停跳的心脏复跳,对室颤用药后可使颤动波由细弱转为粗大,为电击除颤创造条件。异丙肾上腺素对窦房结有兴奋作用并加强心肌收缩力,也可使用,但可引起异位节律,应注意剂量。去甲肾上腺素一般不主张使用,心内注射尤其有害。
五、人工呼吸问题
在抢救现场,不少人十分重视心脏复苏而忽视呼吸复苏,结果常不免造成复苏困难,因此必须重视呼吸复苏,即采用有效的人工呼吸措施。
人工呼吸的方法甚多,最简单有效的方法是口对口人工呼吸,适宜于现场抢救。气管内插管加压呼吸,可减少呼吸道死腔,保持呼吸道通畅,防止误吸意外并可直接给氧,效果可靠,是目前较好的人工呼吸法,在医院内应提倡使用。
六、心跳停止时间的计算问题
存在着两种意见,一种认为是指循环停止到重建有效的人工循环的时间。另一种意见则认为应该从心跳骤停到有效心搏恢复。笔者认为前一种计算方法较合适,后者将复苏时间包括进去似不恰当。因为一旦开始有效的按压,尽管心脏仍可能室颤,心搏仍未恢复,但心泵功能已恢复,全身也有了一定的血供。故不应算作心跳停止时间。
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