胃癌D2手术步骤PPT课件.pptx

胃癌D2手术步骤1专业医学材料2024.8

麻醉与体位采用气管内插管静脉复合麻醉或持续硬膜外麻醉。病人取仰卧位。2专业医学材料

切口选上腹正中切口，自剑突向下绕脐左侧至脐下3～5cm，必要时可切除剑突。沿腹白线切开，由肝圆韧带左侧进腹，用切口保护圈保护切口，以防肿瘤细胞种植。注意切口应足够长，以充分显露手术野，便于操作。3专业医学材料

1.腹腔内探查自下而上、由远而近检查腹腔内各脏器(包括盆腔)，最后检查胃的原发病灶，需查明下列各项：①肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况(Borrmann大体分型)及估计肿瘤浸润深度(T)；②癌肿与胰腺、横结肠系膜、肝脏等邻近脏器有无粘连侵犯；③有无腹膜播散(壁层腹膜、肠系膜、直肠膀胱陷凹、肠壁浆膜等)；④女性患者须探查有无卵巢转移；⑤肉眼下探明各组淋巴结转移情况。4专业医学材料

2.探查No13、16淋巴结作Koeher切口，沿十二指肠第二段右侧向左充分分离，翻开十二指肠及胰头，暴露下腔静脉及腹主动脉，探查Nol3、l6淋巴结。如探及肿大淋巴结应予切除，并送冰冻病理切片。该探查过程动作应轻柔，切忌用力牵拉。5专业医学材料

3.分离大网膜①显露右侧大网膜起始部，即由十二指肠第二、第三段角及结肠肝曲开始，自右向左分离大网膜。继而沿胰腺头部下缘间隙分离至横结肠边缘，然后沿结肠缘之疏松层向左分离，剥离横结肠系膜前叶。整个操作过程中，助手须始终拉紧横结肠，并使其系膜前、后叶呈扇形分开，以利于术者仔细地用电刀加钝性方法分离大网膜至近脾结肠韧带。②显露大网膜左侧起始部，即脾结肠韧带。切开该韧带，自左向右继续分离横结肠系膜前叶之左半，直达胰尾下缘。此操作尤应注意动作轻柔，避免撕破脾下极包膜。6专业医学材料

③沿横结肠边缘由浅人深离断大网膜附着处。④将大网膜、横结肠系膜前叶一并分下，向上掀起。7专业医学材料

4.切断胃网膜左血管和胃短血管向右下推移胃大弯，暴露脾胃韧带，于脾脏下极内侧，胰尾前方，仔细分离出胃网膜左血管，近脾侧将其切断结扎。离断胃网膜左血管后，自下而上逐支分离切断、结扎胃短血管，保留最上两支，使胃底、体交界部充分游离。此操作时，术者左手宜始终向右下方牵拉胃大弯以保持张力，便于解剖和切扎血管。此时显露脾门，探查No10、ll组淋巴结。8专业医学材料

5.清除No.6淋巴结将已分离之大网膜和横结肠系膜前叶向上掀起，于胰腺钩突部显露肠系膜上静脉，清除其周围淋巴结缔组织。在胰头前显露胃结肠共同干，分离其胃支(胃网膜右静脉)，结扎切断，清除其周围脂肪、淋巴组织。于胃网膜右静脉的深部解剖出胃网膜右动脉，根部结扎切断，一并清除No.6巴结。9专业医学材料

6.清除No12、5淋巴结显露肝十二指肠韧带，从肝缘向下清除肝十二指肠韧带内之脂肪、淋巴组织及No12淋巴结并显露肝动脉、胃右动脉及静脉。近肝动脉起始部，结扎、切断胃右动脉及静脉，清除No5淋巴结。10专业医学材料

7.清除No7、8、9淋巴结沿肝脏下缘切断肝胃韧带，以牵拉器拉开左肝叶，沿肝总动脉上缘，自右向左分离解剖肝总动脉至腹腔动脉干，分清腹腔动脉三分支，显露胃左动脉起始部，结扎切断。沿途清除No7、8、9淋巴结，该操作应注意仔细结扎淋巴管，避免淋巴漏。11专业医学材料

8.清除No1、3淋巴结近贲门旁起紧贴食管、胃壁小弯侧，自上而下将此处的血管分别结扎切断直至贲门血管下3cm处。同时合并清除该区域的脂肪组织及No1、3淋巴结。注意避免损伤食管壁及胃壁。12专业医学材料

9.切除标本提起胃窦部，离幽门2—3em处横断十二指肠，向上翻起胃体，切除胰包膜并清除胰腺上缘淋巴结。在贲门下小弯侧3tin处与相对应的大弯侧之连线上置一把肠钳(保留近端胃约20％)。在肠钳近侧电刀切开胃壁浆肌层，电凝处理粘膜下血管，切断胃壁。将远端胃大部、十二指肠第一部近端、大小网膜、横结肠系膜前叶及相关脂肪淋巴组织整块切除。13专业医学材料

10.开放检查残胃，重建消化道开放检查残胃内是否有肿瘤残留或其他病灶。用3-0可吸收缝线一层连续缝合残胃小弯侧，保留残胃大弯侧3—4cm口径与十二指肠作端一端一层间断缝合。14专业医学材料

11.注意：在整个手术过程中必须有良好的麻醉和满意的切口暴露。采取严密措施保护切口。提倡整块切除原则，反对做各组淋巴结分别摘除术。各主要血管(胃左、右动脉，胃网膜右血管等)均应在起始部结扎、切断，以利淋巴结彻底清除。15专业医学材料

切除胃标本时，应同时切除胰体部包膜，以利No7、8、9淋巴结的清除。消化道重建时，吻合口应无张力，胃、肠吻合口径应相适应。如瘤缘十分接近幽门、十二指肠球部，或行BillrothI式有困难者，宜选用BillrothⅡ式或Roux