非心血管手术中常见的心血管问题【43页】.pptxVIP

非心血管手术中常见的心血管问题副标题

前言目前，全球非心脏手术总并发症的发生率平均为7%~11%，病死率为0.8%~1.5%，其中心脏并发症占42%。因此，在非心脏外科手术期间，了解围术期常见的心血管问题与处理措施对于患者安全度过围手术期尤为重要。

非心血管手术中常见的心血管问题心肌缺血、心绞痛。肺动脉高压。心律失常。心功能不全。

心肌缺血出现心肌缺血的常见疾病：冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚性梗阻型心肌病、主动脉根部瘤。出现心肌缺血的诱因：心率快、低血压。

心肌缺血心肌缺血的预防和处理措施：（1）避免术前紧张、焦虑、消除恐惧心理。（2）麻醉诱导一定要避免应激反应。（3）避免心率增快。（4）避免严重低血压。（5）不要轻易给予正性肌力药物。（6）注意β-受体阻滞剂和钙通道阻滞药的应用。

心肌缺血麻醉前用药要求：患者入手术室心率慢于70bpm（最佳心率50bpm左右），无室性期收缩（如室性早搏提示有心肌缺血），且无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状，如出现室性心动过速，应暂缓手术。

心肌缺血麻醉前用药处方：（1）适量的镇静或安定药，如咪唑安定术前2小时口服，以使患者入室处于睡眠状态。（2）适量的β-受体阻滞剂和/或钙通道阻滞药，术前2小时口服。

心肌缺血β-受体阻滞剂的选择：参照病房用药如心率控制满意（心率70bpm），可沿袭原用的β-受体阻滞剂；如心率控制不满意（心率70bpm），所用β-受体阻滞剂加量；如术前没有使用β-受体阻滞剂，且患者心率70bpm，阿替洛尔或美托溶尔的口服剂量应25mg以上，比索洛尔2.5mg以上。

心肌缺血目前，临床上常用的β-受体阻滞剂有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔，这3种药物作用的差异在于控制心率的作用，阿替洛尔优于美托洛尔；控制血压的作用，美托洛尔优于阿替洛尔。

心肌缺血钙通道阻滞药的选择：（1）心律失常与不稳定性心绞痛有关者，应给予钙通道阻滞药；（2）凌晨发作的心律失常多与不稳定性心绞痛有关，应给予钙通道阻滞药；（3）钙通道阻滞药应选用地尔硫卓，口服剂量15~30mg。

心肌缺血心肌缺血围术期循环动力学的管理，维持心肌氧耗和心肌氧供的平衡是关键，而影响心肌氧耗的因素是心肌收缩力、心室壁张力、心率。

心肌缺血

心肌缺血围术期心肌氧需增加的原因（1）血压升高。（2）心率增快：①增加心肌氧耗。②舒张时间缩短冠脉血流下降。③影响心肌血流的自动调节。（3）冠心病患者非心脏手术术前最佳心率50～55bpm，不超过60bpm。术中不超过70bpm，术后不超过80bpm。

心肌缺血维持心肌氧的供需平衡应力求做到：心率70bpm；平均动脉压（MAP）-肺毛细血管嵌压（PCWP）55mmHg；MAP（以mmHg计）与心率的比值1，非心脏手术或CPB前大于1.2；维持收缩压在90mmHg以上；尤其应避免在心率增快的同时血压下降。

心肌缺血注意血压和心率之间的关系较快心率时，血压要高些，心率缓慢时，血压可低些；非高血压患者，麻醉和术中心率维持在50bpm，收缩压90mmHg可不急于处理；无论什么状况，心率增快的同时血压下降，均应即刻寻找原因进行处理。

心肌缺血组织脏器灌注与氧耗匹配的指标

肺动脉高压出现肺动脉高压的病理基础?以二尖瓣狭窄为主要病变的瓣膜病；?成年期左向右分流的先心病；?原发性肺动脉高压；?慢性肺动脉栓塞。

肺动脉高压肺动脉高压的处理原则?术前和术中一定要控制心室率，努力使心室率不超过80bpm；?避免外周血管阻力下降，避免高气道压力；?谨慎使用a-受体兴奋药；?严防缺氧和二氧化碳蓄积；?注意钙通道阻滞药的应用。

肺动脉高压先天性心脏病（1）左向右分流的成年先心病往往伴有肺循环高压，麻醉风险与肺动脉压力的高低密切相关，如合并右心衰减，风险极大。（2）避免加重肺循环高压的关键是预防应激反应，有效可靠的控制心率极为重要。对无右心功能不全者必须重视术前钙通道阻滞药和β-受体阻滞剂药物的应用。（3）麻醉诱导建议加大芬太尼类药物的用量。

心律失常心律失常的处理关键在于明确原因及对循环动力学的影响。病例解析男性，59岁，冠状动脉左主干加3支病变，左心室室壁瘤，超声和MRI左室射血分数（EF）26%。体外循环（CPB）下行冠状动脉旁路移植术（CABG）加室壁瘤切除、左室成形术。术前患者无明显活动量，心率80~90bpm，心功能Ⅲ~Ⅳ级，术前一日心律变为室性二联律。

心律失常入室血压130/71mmHg，心率88bpm，标准的室性二联律，窦性心率44?bpm。麻醉诱导前的血压和心率

心律失常麻醉诱导后的血压和心率

心律失常漂浮导管植入后的血压和心率

心律失常心律转为窦性，心室率无明显变化，血压较前无明显变化。该病例室性二联律对血压无明显影响，未处理。

心律失常循环动力学与心律失常