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科室医疗质量安全管理小组工作记录本

医疗质量与安全管理是医院管理的重要组成部分，各科室

都应该认真负责。本文介绍了科室质量与安全管理的记录填写

要求和组织结构，以及各个小组的职责。

首先，科室主任是本科室质量与安全管理的第一责任人，

全面负责本科室质量与安全管理工作。科室应该成立以科主任

为组长的质量与安全管理小组，具体组织、完成科室质量与安

全管理各项活动。小组应该根据医院下达的质量控制指标，制

订科室每年度质量及安全管理工作计划，明确每月医疗质量控

制重点内容，并认真组织实施。

其次，小组应该对科室质量与安全管理工作至少每月自查

一次，并做好记录；对发现的问题与不足进行原因分析、制订

整改计划并限期整改。小组还应该记录并分析职能科室监管、

反馈结果，提出整改措施并执行。每月底对科室质量控制情况

进行全面小结，重点分析当月质量控制主要内容，对整改措施

进行效果评价，科主任审阅后签字保存。

最后，每半年对本科室医疗质量控制情况进行认真总结，

分析质量控制指标变化趋势，体现持续改进过程。本文还列出

了医院质量与安全管理委员会、病案管理委员会、输血管理委

员会、医院伦理委员会、放射防护管理委员会、药事管理与药

物治疗委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、

物资与设备管理委员会、消防安全管理委员会、药剂科、医务

科、护理部、院感科等各个小组的组成和职责。

在质量与安全管理方面，每个科室都应该认真履行职责，

积极改进工作，确保医疗质量与安全。

3、负责建立完善的质量管理组织，明确各单项质量管理

小组的成员、职责和工作计划。

4、负责本科室全体医护人员、研究生、进修人员和实生

的培训和考核工作。

5、组织自查，发现问题后采取相应整改措施并记录。

6、对督查发现的问题进行分析讨论和整改落实，并按要

求上报整改措施和效果。

7、负责医师考核，建立科室和个人技术管理档案，严格

管理技术项目。

8、制定诊疗常规和操作规范等技术规范性文件。

9、负责人员安全、财务管理、消防安全管理和仪器设备

管理，控制医疗成本，提倡节约。

10、管理新技术和新项目。

11、及时上报医疗不良事件，积极处理医疗纠纷和事故，

总结经验教训，提高医疗质量和安全。

12、制定发展规划和年度质量管理计划并组织实施。

三、工作制度

1、在医院医疗质量与安全管理领导小组的领导下开展工

作。

2、科主任是科室医疗质量与安全的第一责任人，建立科

室质量与安全管理小组和单项质量管理小组。

3、质量与安全管理小组制定本科室本年度质量管理计划，

定期进行质量检查，对问题及时分析汇总、整改落实。

4、制定全员培训计划，做到知识不断更新，记录培训内

容和考核情况。

5、引进新技术、新业务，建立技术档案，每季度向医务

科汇报开展情况，每年写出新技术、新项目汇总报告。

6、建立医师资质管理及评价制度，定期对医师的资质和

能力进行评价。

7、定期编辑更新诊疗常规和操作规范，指导临床工作。

8、我们有设备操作规程，员工都能熟练操作设备，并有

使用、养护、维修记录。

9、根据《医疗事故处理条例》、《医疗风险防范和处理

预案》，我们制定了科室防范医疗纠纷及事故发生的措施，并

及时登记、分析科室发生的医疗不良事件、医疗纠纷与医疗差

错事故，并按规定报告相关职能科室。我们也要及时请示报告

医疗活动中发生的异常医疗信息，增加工作的危机感和机敏性。

11、我们要做好科室危重患者管理，及时会诊、讨论并按

要求上报。同时，我们也要做好医患沟通工作，履行各项告知

程序，充分尊重患者权益。我们还制定了科室应急预案，并定

期对预案内容进行模拟训练，以做到熟练掌握、反应迅速。我

们也有科室人员紧急替代方案，并保证联系通讯工具畅通，以

便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。

四、质量与安全管理小组工作计划

1、我们每月会进行一次病案质量自查。

2、每半年我们会对科室不良事件进行上报统计分析一次，

并及时分析报告重大医疗纠纷、医疗事故，并进行整改落实。

3、每月我们会对科室抗生素应用管理情况进行自查，每

季度对相关数据进行分析和统计。

4、我们会定期进行核心医疗制度执行情况专项检查。