推荐-医院 电子病历系统 操作手册 精品.pdfVIP

电子病历操作手册

目录

一、病历首页

分成三页（打印时是两页）

首页一：病人的基本信息和诊断信息。

（基本信息大多来自住院登记；诊断信息要注意主要诊断和次要诊断的关系）

首页二：病人的过敏史、病理诊断史和抢救等信息。

首页三：特殊专科信息。

病历首页上的内容与原手工病历首页的内容是一致的。患者的其中一些基本信息在入院登记

时已填写，病历首页将从系统中自动读取这些信息，医生填写完其它所需信息，点击“保存”按

钮保存病历。点击“打印”可以预览病历首页。在病人出院后，病历首页与医嘱、电子病历一同

打印出来。如下图：

病历首页（二）上的“过敏药物”填写后，会在开医嘱界面显示过敏药物，对医生有提醒作用。

如下图，在首页中填写了“过敏药物”。

在开医嘱时，下医嘱编辑界面下方，有过敏史提示。如下图：

二、病历编辑部分

根据病历书写规范，这部分被分成了以下四部分:

1.住院病历：一般是在住院病历中书写入院纪录和出院纪录。

2.病程纪录：纪录病人整个住院期间的病程变化，包括首次病程纪录、上级医生查房纪录

等。

3.其他纪录：一些专科性的纪录都可以在这找，如手术纪录等。

4.知情文件：由医务科牵头，要在实施治疗前要病人（或家属）签名确认的知情文件都放

里面供全院医生使用。

病历支持权限管理，支持医生分级管理，低级别的医生不能修改高级别医生书写的病历内容，

但可以阅读和修改同级别医生书写的病历内容，所有的病历的修改内容都会系统显示日期和人员。

使用注意事项

签名后，笔迹留痕

新建文档时，要注意是在原来的基础上添加，还是重新建一份

遇到病历模板中的可选择项时，请按CTRL键来选取

病程纪录中，要修改标题或日期，请按

提交已经出院病人的病历，病历提交后不能再修改，如果病人下出院医嘱三天后还没提交

则提示医生。

系统使用建议：

在运用这些功能时还有许多方便之处：可将典型的病例做成“病历模板”，给病人书写病历

时从模板中提取出来，然后在模板的基础上修改；可将有些常用的操作记录（如经典的手术记录、

胸穿腹穿等）做成模板，应用时调出后稍做修改即可。这些功能既方便了医生，又使病历医嘱及

检查书写更规范，减少差错！

1、病历的书写

在住院医生站的病人列表中，在相应的节点处点击右键选择新建文挡，弹出【病历向导】界面，

选择相应的病历模板即可。

选择相对应的模板，选择完后按‘确定’。

勾选新建文

档

选择相应的

病历模板

调出相应医嘱模板后，就可以在原基础病历上进行病历的编辑。

注：如果是新建的文档必须要勾选上‘新建文档’。

不勾选的的情况：会在已有文档上叠加所选择的模板。

上标：选择相应内容，再点击此按钮，则选中的内容变为上标。

下标：选择相应内容，再点击此按钮，则选中的内容变为下标。

特殊字符：在这里可以找到无法用键盘正常输入的字符，如℃、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等等。

医学公式：如月经婚育史、眼科图像等等。

新建段落：新建一段病程记录。

病历日期：修改病程记录的日期和时间。

特殊字符：点击右上角的“特殊字符”按钮，在弹出的对话框中，选择需要的符号，确定即可。

新建段落：在写病程记录时，如果不是通过“新建文档”调用模板，就要手工新建段落。鼠标

焦点落在文档最后，点击右上角的“新建段落”按钮，在弹出的对话中，填上标题、日期、

时间。（注意：标题一定要填写内容，如果没有文字内容，则填写至少一个空格。时间不能为“零

点零分”。）

病历日期：修改病程记录的日期和时间。首先，选择需要修改日期的段落，如下图：

然后，单击右上角的“病历日期”按钮，在弹出的对话框中，修改想要改的相应内容。（注意：

标题一定要填写内容，如果没有文字内容，则填写至少一个空格。时间不能为“零点零分”。）

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