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拔牙手术协议书3篇

篇1

甲方（患者）：__________________

乙方（医疗机构）：__________________

鉴于甲方需要进行拔牙手术，经与乙方协商，达成以下协议：

一、手术目的与必要性

甲方因口腔健康问题，需要进行拔牙手术。经过乙方专业评估，本手术旨在恢复甲方口腔健康，减少口腔疾病带来的不适。手术是必要的，且符合医学临床实践规范。

二、手术内容

本次拔牙手术包括：拔除病牙、止血、抗炎等治疗措施。双方确认，此次手术不涉及其他非相关操作或未经双方共同商议的额外操作。

三、手术风险与告知

双方充分了解拔牙手术的风险，包括但不限于：感染、疼痛、肿胀、出血等。乙方将采取严谨的医疗操作规范，尽力降低风险。若发生意外情况，乙方将及时通知甲方并采取相应措施。

四、双方责任与义务

1.甲方责任与义务：

（1）提供真实、完整的病史及健康状况信息；

（2）遵守乙方的医疗指导，按照要求做好术前准备和术后护理；

（3）承担因个人原因导致的医疗风险。

2.乙方责任与义务：

（1）遵循医学临床实践规范，为甲方提供安全、专业的医疗服务；

（2）详细解释手术过程、风险及注意事项；

（3）为甲方制定个性化的手术方案及术后护理建议；

（4）在手术过程中及术后，关注甲方的身体状况，及时处理异常情况。

五、费用与支付方式

本次拔牙手术费用为人民币______元。甲方应按照乙方的收费标准，在手术前支付该费用。如涉及医保支付，甲方需提前办理相关手续。

六、术后随访与护理

乙方将为甲方提供术后随访服务，确保甲方术后恢复情况良好。甲方需按照乙方的建议，做好术后护理工作，如出现异常状况，应及时与乙方联系。

七、争议解决

如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先协商解决。协商无果的，可向相关医疗调解机构或法律机构寻求帮助。

八、其他约定

1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效；

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份；

3.本协议未尽事宜，由双方协商解决。

甲方（患者）签字：______日期：______

乙方（医疗机构）盖章：______日期：______

篇2

甲方（患者）：__________________

乙方（医疗机构）：__________________

鉴于甲方需要进行拔牙手术，经与乙方协商，就拔牙手术事宜达成如下协议：

一、协议目的

本协议的签订旨在明确甲、乙双方在拔牙手术过程中的权利与义务，保障双方的合法权益。

二、手术内容

1.乙方根据甲方的病情，为甲方提供拔牙手术服务。

2.手术过程中，乙方将遵循医疗规范，确保手术安全。

3.手术后，乙方将为甲方提供必要的术后护理指导。

三、双方义务

1.甲方义务：

（1）如实向乙方陈述病情及身体状况，不得隐瞒。

（2）按照乙方的要求，做好术前准备工作。

（3）遵守术后护理指导，如有异常情况及时与乙方联系。

（4）按时支付手术费用及后续治疗费用。

2.乙方义务：

（1）为甲方提供安全、专业的拔牙手术服务。

（2）详细解释手术过程、风险及术后护理事项。

（3）在手术过程中，尽最大努力确保甲方安全。

（4）术后定期随访，关注甲方恢复情况。

四、手术风险及责任承担

1.拔牙手术具有一定的风险，双方应充分了解并接受可能出现的风险。

2.乙方将尽力避免手术风险，如因乙方医疗过错导致甲方损失，乙方将承担相应的法律责任。

3.如因甲方自身疾病原因或特殊体质导致手术并发症，乙方不承担责任。

4.甲方术后需按照乙方提供的护理指导进行护理，如因甲方不遵医嘱导致病情加重或复发，乙方不承担责任。

五、费用支付

1.甲方需支付拔牙手术费用：____________元（大写：____________元整）。

2.手术后，如需要后续治疗，相关费用由甲方承担。

3.甲方需在手术前支付定金：____________元（大写：____________元整），手术完成后支付剩余费用。

六、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.如双方在执行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他事项

1.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效