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内科教研室教学活动记录表

活动类别

教学查房

主持人

杨水泉主任医师

教研室

内科教研室

承担科室

神经内科教学小组

时间

2007年9月12日4:00-4:40pm

地点

神经内科病房及示教室

参加

人员

本院医师

吴春霞主治医师、孙屿医师、汪学军医师

实习医师

刘丙科、洪伟平、吴镇丽、凌宏劲

活动目的

通过查房，使实习医生复习、掌握神经系统重点体查方法；SAH在病理生理方面的几大危害；动脉瘤性SAH的临床表现和特点。

病

历

摘

要

一、基本情况：

患者伍爱金，女性，50岁，因“突发头痛3天”于2007年9月10日由外院转入，住院号：201546。

二、病例特点：

1、患者中年女性，无头部外伤史。

2、患者因“突发头痛3天”由外院转入。缘患者于3天前无明显诱因出现头痛，呈阵发性胀痛，以双外侧颞部为主，半天来出现呕吐胃内容物多次，非喷射样，非咖啡样液体，无头晕，无抽搐，无肢体乏力，无大小便失禁，外院头颅CT示：蛛网膜下腔广泛出血。患者家属要求转我院进一步诊治，拟“自发性蛛网膜下腔出血”收入我科。发病以来患者呈嗜睡状态，大小便未见异常。既往有高血压病1年余，无规律服药。

3、入院体检：T37.0℃，P75次/分，R20次/分，BP125/79mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，精神疲倦。全身浅表淋巴结未及肿大；头颅五官及神经系统检查见专科情况。颈稍抵抗，气管居中。心、肺、腹部检查未见明显异常。脊柱四肢未见畸形。肛门、生殖器未查。神经系统检查：嗜睡状态，呼唤睁眼，对答切题，指令动作，GCS评分14分。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称。四肢肌张力正常，肌力V级，深、浅反射存在，病理征未引出。Kernig征（—），Brudzinski征（—

4、辅助检查：外院头颅CT示：蛛网膜下腔广泛出血。

三、初步诊断：

1、自发性蛛网膜下腔出血：脑内动脉瘤破裂？

2、高血压病？

分

析

思

考

题

1、SAH的常见病因有哪些（哪些疾病）？最常见的是？

2、SAH在病理生理方面有哪些危害？

3、动脉瘤（AN）的好发部位？

4、动脉瘤性SAH的临床表现？其区别于其它脑血管病的特点是什么？

5、动脉瘤性SAH的HuntHess分级？

6、动脉瘤性SAH的保守治疗包括几个方面？

7、当前动脉瘤外科治疗的方法有哪些？如何选择？

教

学

查

房

具

体

过

程

教

学

查

房

具

体

过

程

教

学

查

房

具

体

过

程

病房内

1、顺序进入病房，开始查房；

2、听取住院医师汇报病历，同时检查病历；

3、主治医师补充入院后治疗；

4、住院医师进行“有重点的”体格检查；

5、必要时纠正体检手法和顺序；

6、返回医生办公室进行查房分析、讨论、讲解和总结

办公室

（一）就座、介绍查房目的

（二）查房方面

1、讲解重点体检方法。

（1）什么是神经系统的“重点查体”？

【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性神经系统体格检查。

（2）神经系统“重点查体”的内容和顺序？

【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、肢体感觉运动相关的选择检查此外无意识障碍的患者，智能、认知、应用能力等非手法检查经常被忽视，病程记录中常难以见到，不利于了解入院与恢复状况。

2、对病历存在的问题提出意见：如现病史、神经系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。

3、住院医师提出目前患者存在的、仍需进一步治疗的问题。

4、提出本次查房的治疗意见，解释原因。

（三）查房的教学内容

1、提问实习医师：蛛网膜下腔出血（SAH）的概念？

【解答】是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。临床较为常见。分为自发和外伤两类。自发性SAH占脑血管病全部的15％左右。

提问实习医师：自发性SAH的常见病因（临床常见有哪些疾病可以引起）？

【解答】（1）依次为脑动脉瘤（52％）、AVM（10％）、高血压性动脉硬化、Moyamoya病、肿瘤出血。（2）合理选择方案：A条件，B个人擅长，C根据年龄、影像结果（AN情况）、病人状况综合考量。D尊重家属在“充分知情”基础上的最后选择。

（3）显微手术夹闭：是对手术医师技术能力、胆识、应变能力的考验和挑战。

（4）应该充分发挥血管内治疗简便、创伤小的优势。

3、提问住院医师：SAH在病理生理方面的危害？临床表现？

【讲解】病理生理有6个方面的内容

脑膜刺激——头痛、颈项强直；

脑刺激——癫痫发作、精神异常、血压升高；

颅内压增高——加剧头痛、呕吐，引起脑疝；

脑神经功能损害——意识障碍、偏瘫、失语、颅神经麻痹、脑干