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肝硬化门脉高压食管、胃静脉曲张内镜治疗（四）硬化与套扎术

解放军成都总医院消化内镜中心

食管、胃静脉曲张的内镜治疗真的有效吗？内镜下套扎术、硬化注射术、组织胶注射术究竟能达到怎样的疗效？

答案是肯定的，虽然内镜下手术操作很简单，但是由于食管、胃静脉曲张治疗术中患者可能出现大出血、甚至死亡；术后也可能再度大出血，甚至死亡；风险巨大，因此20余年来大多数内镜医生不敢触及，许多医院此技术仍停滞不前，甚至是空白，部分医院能开展这些项目的，也只能应付常规治疗，不能救病人于危难！

大量资料表明：各种原因引起的肝硬化门脉高压患者，大约2/3最终将发生食管、胃静脉曲张，而出血率达19%-57%，其中死亡率28%-66%。（刘浔阳《食管胃静脉曲张内镜治疗》2000年）

经历了第一次曲张静脉破裂出血的幸存患者，再出血的危险性：6周内30%，1年近70%，6周内死亡率达20%，再出血总死亡率50%。（StokkelandK.etal.Hepatology.2006）

我们从上世纪90年代，进行内镜下单环套扎（天医）和1%乙氧硬化醇（德国）（当时国内没有专用硬化剂，替代产品只有5%鱼肝油酸钠、5%乙醇胺油酸脂、无水酒精等）注射治疗静脉曲张开始，到后来多环套扎、组织胶注射，至今已救治上万例患者，其中坚持了20余年对消化道出血的入院患者，第一时间进行急诊床旁内镜，对静脉曲张破裂出血立即治疗，是抢救患者生命的法宝。

肝硬化静脉曲张出血死亡率高，除了失血直接导致外，可能与出血时患者肝功能损害程度有关。（Gareean等报道肝硬化伴食管静脉曲张的病人：34%死于上消化道出血，32%死于肝功能衰竭）可见治疗静脉曲张，预防破裂出血的重要性，因为每一次出血就意味着肝功能加重损害一次。

内镜治疗食管胃静脉曲张主要有：内镜下多环套扎术（EVL）、硬化注射术（EVS）、组织胶注射术。

90年代的单环套扎器及德国产1%乙氧硬化醇

一、食管静脉曲张的内镜套扎术及硬化注射术：

由于解剖上的特殊构造，食管静脉曲张破裂出血90%以上发生在食管胃连接部及食管下段5cm范围内。

各种原因引起的肝硬化、食管中-重度以上的静脉曲张，无论曾经是否破裂出过血，均建议内镜下治疗。常采用方法：①单纯内镜多环套扎术；②单纯内镜下硬化注射术；③内镜下套扎硬化联合治疗

1.内镜下套扎术（EVL）

选择性静脉套扎或密集性套扎术，连续2-3次，每次间隔时间为3周；在完成治疗后首次内镜复查为6个月，以后每年1次内镜随访，如发现静脉曲张复发加重，根据情况追加套扎术治疗。对于食管静脉曲张破裂出血患者，急诊床旁内镜套扎止血。

目前常用多环套扎器有：COOK（美国）、Boston（美国）、天医多环套扎器（天津）、贺力士（常州）。

套扎后静脉曲张基本消失

食管静脉曲张破裂出血急诊内镜套扎止血

食管静脉曲张破裂出血套扎后出血停止

·食管静脉曲张破裂活动性出血内镜结扎紧急止血率96.7%。（刘浔阳《食管胃静脉曲张内镜治疗》2000年）

2.内镜下硬化注射术：

食管静脉曲张内镜下硬化注射方法虽然有:血管内注射、血管旁注射、血管旁-血管内联合注射；但我们主张选择血管内注射法，血管内可以大剂量注射，因其效果最好，并发症相对较少；血管旁注射和联合注射，如果大量的硬化剂注射到粘膜下组织，术后易出现粘膜大溃疡，术后再出血机率增大，甚至食管穿孔、纵隔炎、食管纵隔瘘等并发症！因此一旦发现注射到粘膜下，剂量应控制在2-3ml。

2009年陕西天宇的聚桂醇硬化注射液问世填补了国内空白，一般需3-5次治疗，疗效确切。

食管静脉曲张破裂出血，急诊内镜注射聚桂醇6ml出血停止

食管静脉曲张择期硬化注射术

注射术后8天，静脉曲张明显减轻

硬化剂的量可根据具体情况而定：可以是≤3ml(血管旁注射)，或血管内注射8-10ml（中等直径V曲张）；或20ml以上（较粗直径的V曲张）。

3.套扎硬化联合治疗：

患者男，68岁，自身免疫性肝硬化，食管静脉曲张破裂出血，呕血一次入院。

下面是治疗随访过程：?

首次（2012年8月20日）床旁急诊内镜6环套扎术止血，胃静脉曲张（GEV1型，中度），门脉高压性胃病。

术后3周，第二次胃镜治疗（2012年9月12日），第二次多环套扎术

术后3月，第三次内镜治疗（2012-11-12）食管胃静脉曲张减轻，第三次治疗行聚桂醇硬化注射术

治疗完成后2个月，第四次内镜复查（2013-01-21）食管静脉曲张基本消失，胃静脉曲张消失

2013-07-02，术后1年，第五次内镜复查：

2014-7-23，术后2年，第六次内镜检查，贲门区轻度节段性栅栏样V曲张。

2015-7-01，术后3年，第七次内镜检查，贲门区轻度节段性栅栏样V曲张。

2016-02-29，第八次内镜检查，贲门区轻度节段性栅栏样V曲张。

2017-05-