麻醉科QCC品管圈PDCA质量持续改进案例合集.pptx

运用PDCA提高备用药品管理合格率

项目部门：麻醉科汇报人：XX运行时间：2019年1月—2019年3月

汇报内容CONTENTS

P计划阶段

D实施阶段

处理阶段

检查阶段

A

计划阶段

为了一颗小药瓶翻遍医院垃圾场

W方六，其爪头

选题背景

医院感染管理科督查表编号：YXB0005

受检科室

麻醉科

检查时间

2018.12.26-2018.12.28

发督查表时间

2019.1.4

督查部门/人

国家卫生计行委医院管理研究所药事组专家

参与部门/人

三甲办院感组

检查内容

《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》各条款检查

存在问题

1.手术间抢救车药品和目录基数不符。交接班检查登记本内容未细化，无法直观体现药品检查内容、药品效期、使用情况、药品质量和基数完好状态

2.抢救车部分遮光药品未做到遮光贮存。

3.冰箱内高危药品无效期管理及定期检查记录。

4.未做到双人双锁管理；交接班登记本不应放在办公室；交接班登记本格式缺含使用量及存余药量内容；芬太尼基数50支，门诊麻醉用药领取未记录。缺少二级库规范管理药品制度。

1.手术间备用药品管理制度未建全，交接班登记本由医院统一制定发放。

2.未按药品说明书要求存放药品。

3.管理药品不规范，每月有检查药品但无记录。

4.毒麻药品管理不规范，有双锁但未做到双人管理；毒麻药品交接班登记本格式由药剂科统一制定无相关填写项目。

原因分析

整改措施

1.取消手术间存放备用药品，集中在麻醉药品间统一规范管理。

2.按药品说明书要求贮存管理。

3.设置药物效期管理记录本，定期检查并记录。

4.暂定麻醉二线医生和科室电脑护士做到双人双锁管理。等待药剂科统一发放含使用量及存余药量等内容的登记本。要求门诊芬太尼领用需填写术间领药登记表。完善二级库规范管理药品制度。

追踪检查及改进记录

签名：时间：

督查负责人签字

承办人签名

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1.手未间备用药品管理制度果建全，交接班登记本由医院统一制定发放。

2.未按药品说明书要求存放药品。

3.管理药品不规范，每月有检查药品但无记录。

4.毒麻药品管理不规范，有双锁但未做到双人管理；毒麻药品交接班登记本格式由药剂科统一制定无相关填写项目。

选题背景

评审标准

评审要点

有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。

【C】

.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。

2.药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。

3.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。

4.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录

5.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。

6.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。

7.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。

8.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。9.药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。

评审标准

评审要点

有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

【C】

1.对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

选题依据

根据《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》条款

备用药品：为方便患者的药物治疗，临床科室根据实际需要，将其常用药品按不同品种、规格和剂型预先申领，备存于本科室的药品，病区负责保存和管理。

备用药品管理合格的次数×100%

活动主题：运用PDCA