老年病科技术病种诊疗常规.doc

老年病科技术病种

诊疗常规

慢性阻塞性肺疾病

【临床表现】

1、病史多有长期吸烟史或较长期接触粉尘、烟雾、有害气体等。常有反复呼吸道感染史，多于冬季发病。病症持续存在，缓慢进展，间有急性加重。

2、病症

〔1〕咳嗽多为长期慢性咳嗽，局部病人于早晚咳嗽明显加重。

〔2〕咳痰常为白色黏液痰，合并感染时有脓痰。

〔3〕气短为劳力性气促，渐进性加重。

〔4〕喘息局部患者有喘息的表现。

3、体征早期可不明显。通常可有桶状胸；肺下界移动度下降，叩诊过清音；肺泡呼吸音降低，呼气延长，可有湿性哕音〔两肺底多见〕，少数病人有干性哕音。当合并有呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征。

【辅助检查】

1、X线征象有慢性支气管炎的表现，如肺纹理增加、紊乱等，合并急性感染时出现更为严重的片状影等改变。肺气肿的表现：肺容量增大，肋间隙增宽，肋骨走向变平，肺野透亮度和胸骨后透亮区增加，横膈低平，心影狭长等。肺心病的表现：当并发肺心病时可有肺动脉圆锥膨隆，右下肺动脉干增宽，外周肺野的周围血管纹理减少、纤细，右心增大等。

2、肺功能改变有呼气气流阻塞，表现为FEV1/FVC％、FEV1、PEF和MEFV下降。气道阻塞可逆性评价：支气管扩张剂吸入试验或试验性平喘治疗前后的肺功能变化有助于与哮喘的鉴别〔FEV1改善≥15％和绝对值增加≥200ml时，提示合并有哮喘的可能〕。肺容量测定：肺总量〔TLC〕、功能残气量〔FRC〕和残气容积〔RV〕增加，肺活量下降，RV/TLC增大，KLCO下降。动脉血气：早期有轻至中度低氧血症，随病情加重，可伴发高碳酸血症。

【诊断与鉴别诊断】根据病史、病症、体征、实验室检查多方面综合进行。如有FEV1/FVC％＜70％即可诊断有呼气气流阻塞；RV/TLC＞40％可诊断有肺气肿。COPD须与其他慢性肺疾病和支气管哮喘进行鉴别。

1、分级O级〔高危〕：正常肺功能，有慢性咳嗽，咳痰等病症。I级〔轻〕：FEV1/FVC＜70％；FEV1≥80％预计值；伴有或不伴有慢性咳嗽、咳痰病症。Ⅱ级〔中〕：FEV1/FCV＜70％；30％≤FEVl＜80％预计值；ⅡA50％≤FEV1＜80％预计值；11B30％≤FEV1＜50％预计值；伴有或不伴有慢性咳嗽，咳痰病症。Ⅲ级〔重〕：FEV1/FVC＜70％；FEVl＜30％预计值或FEV1＜50％预计值加呼吸衰竭或右心衰竭的临床表现。

2、分期

〔1〕急性加重期患者在短期内咳嗽、气促、喘息或/和咳痰加重。可伴有发热、疲乏、纳差、咳脓性或黏液性痰等表现。

〔2〕稳定期患者咳嗽、咳痰、气短等病症稳定或病症轻微。

【治疗和预防】

1、急性加重期的治疗

〔1〕确定急性发作的原因常见的原因有：呼吸系统感染、气道痉挛、黏液纤毛去除系统障碍、合并心功能不全、气胸、反流误吸，较少见的原因有不适当吸氧、使用镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳及合并其他疾病。

〔2〕未发生威胁生命情况时的处理

1〕氧疗。

2〕使用支气管舒张剂β2受体冲动剂、抗胆碱能药物、茶碱等。

3〕防治感染。

4〕必要时使用糖皮质激素口服或静滴。

5〕解除黏液纤毛去除系统障碍，去除痰液，通畅气道。

6〕治疗合并存在的肺心病、心衰或其他合并症。

7〕一般性治疗、营养支持和密切监护等。

〔3〕有威胁生命情况时按呼吸衰竭治疗。

注：COPD患者对药物治疗反响个体差异较大，治疗过程中要注意观察对每一种药物的疗效，尤其是应用激素时，应该观察治疗前后肺功能和临床表现的改变，以便建立个体化的长期治疗方案。约有30％～40％的COPD患者应用激素后病症和肺功能均有一定的改善，宜习惯应用吸入激素。

2、稳定期的治疗和预防

〔1〕戒烟，防止或防止粉尘、烟雾及有害气体的吸人。

〔2〕支气管扩张剂。抗胆碱能药物〔异丙托品等〕或/和β2冲动剂吸人治疗。可加用茶碱的缓释〔或控释〕剂。

〔3〕解除黏液纤毛去除系统障碍，恢复人体局部和全身的防御功能。可选用全面作用于黏液纤毛去除系统的药物——吉诺通和祛痰药〔如安普索等〕、体位引流等方法，促进痰液的去除。

〔4〕使用各种支气管扩张剂不能缓解呼吸困难病症时，或支气管舒张吸人试验阳性者，可考虑口服糖皮质激素〔强的松20～30mg，10～14d〕。病症改善后减量并改用吸人治疗，无效那么及时停用。

〔5〕一般不使用抗菌药物用于预防感染，可考虑应用肺炎球菌疫苗、流感病毒疫苗或应用免疫增强剂预防感染。

〔6〕康复治疗。有低氧血症者长期家庭氧疗。

心力衰竭

慢性心力衰竭

【临床表现】

1、左心衰竭

〔1〕病症表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿、咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝、肺水肿时咳粉红色泡沫痰、病人感到体力下降、乏力和虚弱、早期出现夜尿增多。严重时出现少尿和肾功能不全。

〔2〕体征肺循环淤血表现为两肺湿性哕音、