高血压肾病讲述【91页】.pptxVIP

河南省中医药研究院附属医院

肾病科副主任医师唐桂军;定义;临床诊断;临床诊断;流行病学;1999年度我国透析移植登记报告指出，慢性肾衰竭透析患者原发病中，高血压肾病已上升至第3位，而在老年人中，则高居慢性肾功能不全发病原因之首位。

南京军区南京总医院肾脏病研究所对13519

例肾活检病例分析发现：良性/恶性高血压肾硬化占0.46%，随着疾病谱的变化，高血压肾硬化发生率逐渐上升。;原发性高血压肾硬化根据高血压和肾小动脉病理特征的不同分为良性肾动脉硬化和恶性肾动脉硬化。

临床上所见绝大多数为良性肾动脉硬化，患者脏器受累的急性症状并不常见，但与心血管疾病关系密切，尤其是蛋白尿、微量白蛋白尿与死亡率相关。

;肾脏既是血压调节的重要器官，又是高血压损害的靶器官之一。

研究高血压肾损害的治疗方法，对延缓和保护患者的肾脏功能有重要的临床意义。

中医药在高血压肾损害的防治方面有着很大的优势和发展空间。;发病机理—血流动力学因素;入球小动脉和小叶间动脉节段性透明变性将直接导致血管自我调节能力下降，使某些肾单位处于高压力、高灌注的状态。

肾内动脉在长期高血压状态作用下出现结构和功能的变化，如平滑肌细胞增生、内膜增厚、管壁/管腔比值增加。

当血管壁肥厚、管腔狭窄到一定程度，导致某些肾单位的缺血性病变和GFR的进行性下降。;(1)性别与种族：

男性比女性更易于发生高血压性小动脉病变。

多项研究表明高血压肾硬化与种族相关，在美国，原发性高血压伴肾功能损害者，黑人为白人的5～6倍。

;在相同血压条件下，黑人的肾脏更易受损，可能与黑人肾脏对水盐的调节比较敏感有关；

低出生体重在黑人中较白人常见，低出生体重儿的肾小球数目减少，目前认为肾小球数目缺乏与高血压的发生和发展有关。;(2)基因异常:

血管紧张素转换酶抑制基因(ACEI/D)的多态性与原发性高血压肾硬化明显相关。

血管紧张素II1型受体(AT1R)基因型对高血压患者肾脏功能有显著性影响，AC基因型或C等位基因可能导致肾功能恶化。;(3)锂2钠反转运异常：

原发性高血压患者锂2钠反转运增加，导致GFR和滤过分数增加，???端肾小管钠重吸收增加，血浆肾素活性增高，以及微量蛋白尿增加。;代谢异常:

如胰岛素抵抗、高尿酸血症、高脂血症等因素，均可促进高血压患者血管病变的发展。

;发病机理—

良性肾硬化机制的新认识;增厚内膜的成分包括胶原、弹力纤维、由中膜迁移而来的肌纤维母细胞。

肌纤维母细胞与管腔长轴平行(与中膜肌细胞垂直)，它们收缩不影响管腔直径，但使管壁变硬。

即使非老年患者，在脉压差增大的情况下，弓形动脉、小叶间动脉、入球小动脉同样会出现高血压的动脉改变。;肾肌性动脉内膜厚度的增加黑人较白人更多见，并且与高血压相关；

同种族、同年龄、相同内膜厚度，女性较男性血压低(5.5mmHg)，但50岁后女性的高血压发生率较高；

所以若在青年女性观察到肾肌性动脉内膜增厚提示高血压已有相对较长的病史。;若出现微量白蛋白尿，强烈提示增大的脉压差已影响到肾小球功能，如不加以控制，势必加速肾小球硬化的进展。;入球小动脉透明变性和肾小球损伤

入球小动脉硬化，或者称为透明变性，曾认为是高血压肾硬化的标志，Tracy等发现，小动脉透明变性与血压增高不一致。

目前认为随年龄增长也会出现这种病变，并非完全与血压相关。

透明变性本质上是平滑肌细胞缺失、萎缩的部位透明样物质沉积，这是管腔张力和内皮细胞通透性增加、血浆蛋白渗出所致。;也可能是血管平滑肌细胞和中层胶原的坏死降解产物释放所致；

亦或是平滑肌细胞和内皮细胞合成的基质增加，并产生大量抑制ECM降解的酶如纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)。

小动脉“硬化”实际上是小动脉“软化”，因为透明变性的小动脉容易出现扩张。

;Hill等研究关于入球动脉透明变性有两点重要发现，与传统良性肾硬化发病机制不同。

首先，透明变性主要发生于扩张而非收缩(如平滑肌萎缩)的小动脉，其管腔较无透明变性的动脉大；

其次，动脉所供应的肾小球并不缺血、皱缩，而表现为肥大伴毛细血管袢扩张，常伴局灶节段性肾小球硬化(FSGS)。

而供应缺血皱缩肾小球的动脉管腔较小且无透明变性。

;高血压肾硬化的肾小球损伤有三种类型：

?结构基本正常；

?肾小球缺血性改变，毛细血管袢皱缩或塌陷，包曼囊腔充填胶原性物质，最终导致肾小球废弃。;发病机理—

良性肾硬化机制的新认识;在正常血压的个体中，缺血肾小球的动脉中有75%正常，并无透明变性。

相反，供应肥大/FSGS肾小球的动脉中有90%伴明显透明变性。当80%的入球动脉出现透明变性时，上述差别则变得不明显。

动脉扩张所造成的肾小球肥大及袢扩张可能与肾小球的自我调节机制缺失有关。;肾血流量自我调节能力缺失是高血压肾硬化的原因之一，正常情况下自我调节能保护