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「2015CTA」ATA新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南

LeonardWartofsky教授（美国华盛顿医学中心）在2015CTA上介绍了2015年ATA新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南。与2009版ATA指南相比，新版指南详述了甲状腺癌术前、术中、术后的管理和131I清甲治疗的相关内容，提出动态风险评估及其对随访策略的影响。

一、术前管理

1、FNA结果可疑的患者，必须行颈部超声检查，以评估对侧甲状腺、中央区及侧颈区淋巴结的情况；不建议术前常规行CT、MRI、PET检查，也无需检测Tg。

2、术前所有患者均应进行噪音评估（voiceassessment），噪音异常、既往有颈部或上胸部手术史、确诊甲癌并向后外侵袭或向中央区淋巴结广泛转移的患者，还需在术前进行喉返神经检查。

二、手术管理

1、手术中必须辨识喉返神经的形态，切除甲状腺上极时要尽量保存喉上神经外侧分支。术中可用神经刺激的方法来帮助寻找神经并判断神经功能。

2、细胞学诊断为原发性甲状腺恶性肿瘤的患者，通常建议手术。手术并发症风险高、预期寿命短（如患有严重心肺疾病、恶性肿瘤、高龄）、合并其他需要优先治疗的内外科疾病的患者可暂不行手术，代以严密监测。

3、极低危肿瘤患者，如无转移和局部侵袭的微小乳头状癌（PTMC），可暂不行手术治疗。突变分析，如BRAF联合其他致癌突变（如PIK3CA、AKT1）以及TERT和P53突变，可作为预测PTMC预后不良的指标，帮助辨别哪些PTMC患者需要进行手术治疗。

4、良恶性不明的实性结节、直径＜1cm的甲状腺癌可行腺叶切除。直径＞4cm的良恶性不明的结节、直径＞1cm的甲状腺癌、双侧病变、显著异型增生、有甲癌家族史或放射线暴露史的患者，均应行甲状腺全切。

5、如果发现中央区淋巴结或对侧淋巴结受累，应进行甲状腺全切+治疗性VI区淋巴结清扫。活检证实侧颈部淋巴结有转移者需进行治疗性侧颈部淋巴结清扫。而T3/T4PTC（cN0期）、侵犯颈部淋巴结PTC（cN1b期）、或需要为制定进一步治疗方案提供信息的PTC，可进行预防性VI区淋巴结清扫（单侧或双侧）。没有淋巴结转移的T1/T2期PTC及大多数FTC不必进行预防性VI区淋巴结清扫。

6、除外直径＜1cm的无淋巴结转移的单病灶低危甲癌，其他甲癌都应行甲状腺全切术。不建议用RAI清甲治疗代替甲状腺全切。

7、病理学描述要信息完整，包括分期、血管侵袭情况、淋巴结侵袭情况、结外扩散情况及组织学亚型等。

三、术后管理

1、所有DTC患者均应进行AJCC/UICC分期预测死亡风险，但AJCC/UICC分期不适用于预测复发风险，要用ATA临床病理3级危险分层体系评估复发风险。

复发危险度

符合条件

低危

无局部或远处转移

?

已切除全部微小病灶

?

肿瘤没有局部侵袭

?

无高侵袭性组织学表现，无血管侵袭

?

如果术后行131I治疗，治疗后显像未见甲状腺外摄取

中危

显微镜下可见甲状腺外侵袭

?

淋巴结受累或甲状腺外其他组织摄碘

?

高侵袭性组织学表现，或侵袭血管

高危

肉眼可见肿瘤侵袭

?

瘤体未完全切除

?

远处转移或Tg提示远处转移

?

低危

中危

高危

年龄

＜45岁

中间状态

＞45岁

性别

女

男

瘤体大小

＜2cm

＞4cm

侵袭

腺体内

腺体外

分期

低

高

远处转移

无

有

死亡率，%

＜1

13

53

2、甲状腺癌初始治疗策略

3、术后测定基础Tg或TSH刺激后Tg水平，有助于评估是否有残留肿瘤以及预测复发。如果术后基础Tg＜1ng/mL，预示着预后良好；如果基础或TSH刺激后Tg＞10ng/mL，说明肿瘤持续存在、切除不净、有远处转移及死亡风险上升。

4、如果术后甲状腺残留程度不能确定，或者碘显像结果可能影响进一步的治疗方案，则可进行术后诊断性RAI全身显像，可用123I（1.5-3mCi）或低活度131I（1-3mCi）。给予131I诊断剂量后72小时之内应进行RAI清甲治疗。

5、对没有任何高危风险的低危DTC患者、单病灶或多病灶PTMC患者，可不进行RAI清甲治疗。肿瘤直径1-4cm、局限于甲状腺和淋巴结内转移、或者有其他高危因素（如综合考虑年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、预示复发/死亡风险中高危的组织学表现）的中危患者需要进行RAI清甲治疗。

6、ATA复发风险分层为中低危的甲癌，建议131I清甲剂量为低剂量30mCi（1.11GBq），不建议用大剂量131I。清甲前需要维持1-2周的低碘饮食。

7、RAI治疗前，如果由于其他合并症的存在导致甲状腺激素撤药不安全，或者撤药无效，建议使用rhTSH。中低危患者可用rhTSH替代撤药，但高危患者不支持应用rhTSH。

四、动态风险评估

1、对于复发风险，除在初始时进行评估以外，还应在随访中动态修订。

2、患者对初始治