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急性心肌梗塞（AMI）

急性心肌梗塞（AMI）是相关冠状动脉血液突然完全中断，造成持续严重的

心肌缺血所致的部分心肌坏死。冠状动脉粥样斑破裂继而血栓形成是不稳定心绞

痛、AMI及冠心病猝死的主要触发原因。冠状动脉在透壁AMI是完全闭塞的，而在

不稳定型心绞痛、心内膜下梗塞常为非完全性闭塞。临床表现胸痛，心律失常和

急性循环障碍（泵衰竭），以及反映心肌损伤、缺血和坏死一系列特征心电图衍

变。近一个世纪来，对AMI的认识和治疗上取得了重大的进展，无论在药物、介

入和外科治疗上都积累了丰富的临床经验。

60年代中期CCU的建立，加强了心电的监测，除颤器的问世、利多卡因的应

用，大大的减少了AMI因室性心律失常的病死率（30%）。70年代S-G漂浮导管的运

用血液动力学诊断的正确使用，血管扩张剂等的应用，尤其是主动脉内球囊反搏

的问世，β-受体阻断剂的使用，使病死率下降至20~15%。80年代再灌注治疗及

阿司匹林的应用，使AMI的治疗取得了突破的进展，使病死率保持在10%以下。

中中医学医学认为认为本本病病归属于归属于胸胸痹痹、、真真心痛、心痛、厥厥心痛、心痛、卒卒心痛心痛等，并对本病的诊

断治疗断治疗积累积累了了丰富丰富的临床的临床经验经验，，如《灵枢〃厥如《灵枢〃厥病病篇》篇》真心痛，手足青至节，心

痛痛甚甚，，旦旦发发夕夕死，死，夕夕发发旦旦死。死。指出了本病病情的严重性。在《类证治裁》中谈

到到真真心痛，心痛，……猝大痛，无猝大痛，无声面青气冷声面青气冷，，手足青至节手足青至节，急，急温散其寒温散其寒。。描述了AMI

合并泵衰竭的临床表现，并提出了温散大法。《医门法律》详细论述了本病的基

本本治疗治疗方法方法厥心痛乃中寒发厥而痛，寒逆心包，去真心痛一间日耳。手足厥而

通身冷汗出通身冷汗出，，便尿清利便尿清利不不渴渴，，气微力弱气微力弱，，亦亦主主旦旦发发夕夕死，急以死，急以术附汤温之术附汤温之。。今

天我们重点讨论老年AMI的临床特点及中西医内科治疗等。

一、病因

1、冠状动脉内急性血小板集聚和血栓形成（占90%）。早在1912年Herrick

氏首先提出了这一观点，近世Dewood的研究在AMI患者发病6小时内行冠状动脉造

影，证实85％的患者冠脉内有血栓形成，12～24小时后，血栓形成为54％，有下

降趋势，证明血栓有自溶性。

2、粥样斑块内或斑块下出血，形成局部血肿。

3、持久性灌注冠状动脉痉挛。

二、病理生理

1、大片心肌坏死，心肌收缩减低；室壁顺应性差，局部矛盾性膨胀，至泵

衰竭。前向衰竭者，心排量极度下降，出现低血压或休克，后向衰竭者，出现肺

瘀血或肺水肿。

2、急性心肌缺血致心电不稳，发生严重心律失常，甚至出现猝死。

三、临床特点

临床表现

1、胸痛

典型的急性心肌梗死是胸痛剧烈，伴紧缩或压榨感，胸痛持续时间超过20

分钟，甚至持续数小时。部位常位于胸骨后，可放射至前胸两侧，多偏向右侧，

以及左臂的尺侧；伴有恶心呕吐，大汗，头晕焦虑，濒死感。多发生于凌晨。休

息及含服硝酸甘油不能缓解。

老年病人或有糖尿病及高血压病史者常无明显的胸痛或仅有胸中憋闷，我们

临床上称为无痛性心肌梗塞。容易误诊，在诊治老年患者中临床医师要高度重视，

可表现为急性左心衰、脑卒中、不明原因的血压下降、心律失常、昏迷、猝死等。

2、全身症状

发热于发病2~3d开始，多为38℃左右，持续一周，很少超过39℃。

3.体征

一般表现为焦虑，辗转不安，大汗淋漓，面色苍白，四肢冰凉，25％的前壁

AMI在发病1～2小时内伴有交感神经亢奋，心率（HR）或血压（BP）上升，而50％

的下壁AMI伴有副交感神经亢进，HR或BP下降等。心脏本身体征不多，心音弱，

心尖部的收缩期杂音为乳头肌功能不全所至的二尖瓣返流，透壁性AMI累及心包，

可听到心包摩擦音。

4、消化道症状

常伴有频频恶心、呕吐、上腹部胀痛等，老年患者尤其突出，部分患者就诊

时突出的临床表现就是消化道症状，因此而误诊，应引起临床的高度重视。

5、泵衰竭

AMI引起的心力衰竭和心源性休克目前统称为泵衰竭，多采用killip分级标

准：

Ⅰ级：无左心衰竭，（两肺听诊无湿罗音）。

Ⅱ级：轻至中度左心