型糖尿病登记项目来自徐汇区中心医院完.pdfVIP

1型登记管理项目

A．城市基本信息：

A1.登记名称：___市徐汇区_________

A2.登记编号：______________________________________

A3.医疗机构登记：0二级医院；1□三级医院

A4.患者编号：数据库自动生成

A5.住院号：277219

A6.门诊号：1□有请填写A6.1；

A6.1门诊号：___1100292861______________________________不用录入数据库

A7.在本院住院次数：5

A8.患者：1医院登记。

B、医疗记录资料

一、人口学资料(B1-B4必填项)

B1：不录入数据库；

全称：HWX；

B2：男；

B3出生日期：1947年/11月/16日；

B4常驻地址：市西秦90弄8号101室区（县）；

B5籍贯（或出生地）：_________省___________市___________区（县）；

B6号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

：□；2□其他跳转；

B71B7.1

B7.1其他民族名称________________

二、起病时资料

2.1诊断日期

D1诊断日期：2011年/03月/11日；（必填项）

D2开始胰岛素治疗的日期：2011年/03月/11日；（必填项）

2.2起病时身体测量指标：

M1身高：□□□cm；

体重：□□□□；

M2.kg

M3腰围：□□□cm；

M4臀围：□□□cm；

2.3起病时临床症状：

S1起病时是否有临床症状必填项：1□有跳转S2.1-S11.2

如果有症状，请填写：

症状持续天数

意识改变□无；

S2.10

（嗜睡、昏睡、、谵妄、烦躁等）

症状□无；

S3.10

S4.1口干1□有S4.215天；

S5.1多饮1□有S5.215天；

S6.1多尿1□有S6.215天；

多食□无；□有

S7.101S7.215天

疲乏□无；□有

S8.101S8.215天

儿童遗尿□无；□有

S9.101S9.2□□□.□天；*□不确定

S10.1体重减轻5.0kgS10.230

S11.1