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玉环县总工会困难职工家庭申报表
申请类别□日常救助□临时救助申报日期：年月日
政治
姓名性别民族身份证号健康状况身份婚姻状况是否单亲户口类型
面貌
□病退□失业□在岗□农民工□未婚□已婚□离异□丧偶□是□否□农业□非农
单位劳动合同合同参加工作
工作单位所属行业现居住地址联系电话邮政编码残疾类别
性质签订时间期限时间
住房类型建筑面积本人月平均收入家庭其他年度收入家庭年度总收入家庭人口家庭人均月收入本人医保情况户籍地-省市县（区）劳模类型
□全国□省级□市级□县级□否
家姓名关系性别政治面貌身份证号健康状况月平均收入身份医保情况单位（学校）
庭
成
员
关
系
（至多勾选3项）针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）：申报人开户行及支行：
致
□本人大病□供养直系亲属大病台州
困
□意外灾害□子女上学本地
原帐号：
□残疾□收入低无法维持基本生活银行
因
□下岗失业□其他本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名：帐号
第一经办人意见负责人意见
建议列入困难类别（勾选其一）：同意列入：
企业（社镇（街道）、□低保户
职工维权帮扶
区）工会产业工会□低保边缘户档案编号：
中心意见□意外致困户
意见意见
□临时
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