医疗质量管理考核标准及评定方法.pdf

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医院医疗质量管理考核标准

一、住院非手术科室考核标准

序考核内容分值考核办法及评价标准

号

1医疗质量与安全管理手册及时填写5要求每季度未于下月5-10日填写完成报医教科进行评价，超出规定时

间上报。每超过1天扣1分

2医务人员依法执业，持证上岗5未取到执业资格人员不得单独值班，查值班表，无证人员单独值班，本

项不得分

3医疗过失及差错等级报告5建立医疗过失及差错登记本，重大过失需报告医教科并及时给与补救。

无差错登记本不得分，未按规定报告、登记、整改每次扣1分

4完善病例讨论制度5每月至少一次病例讨论。死亡、危重、疑难病例及时讨论。查看登记本

及记录本，不及时讨论一次扣1分。有死亡病历未讨论一次扣5分

5完善病人各种书面知情同意制度5随机抽查住院超过7天的病历3份，需要进行书面知情同意告知，无告

知签字一次扣一分

6严格执行会诊制度5各科室建立会诊登记本。通过交叉检查，发现未按规定时间会诊，普通

会诊一次扣0.1分，急会诊一次扣1分

7严格掌握临床输血指征，严格执行输血5查本月输血病历，不符合输血指征扣1分，不安规定审批、无输血记录

管理制度，做好输血安全措施落实，签扣2分。未签订输血治疗同意书一次扣5分，不做相关检查一例扣5

订输血治疗同意书100%，输血前检验分，输血治疗申请书项目填写不完整一份扣1分。（急诊输血时查输血

项目完善，输血当天有输血记录科是否留有输血前血样）

8各类化验、检查申请复核规范（项目填5查看检查申请单，是否按要求填写相关资料，未填写1份扣0.1分。未

写齐全，有症状、体征、初步诊断，字按要求开立各类检查及化验申请每次扣0.5分，由此造成漏记账或多记

迹清楚，签名易辨认，检验项目与标本账的，由责任科室承担相关检查费用

相符）

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9病案及时归档5每迟送一天一份扣0.1分

10门诊日志、门诊病历、门诊处方书写完5随机抽查一天数据，门诊日志未填写1人次扣0.1分，门诊病历未记录

整、符合规范。1人次扣1分，门诊处方不符合规范1张扣0.1分。

11医疗安全（不良）事件上报5按照二级甲等医院不良事件上报比例20例/每百张床/每年比例计算

（折合每月每床0.02例），上报例数不足每例扣0.5分。

12临床路径及单病种报表及时报送5每月临床路径及单病种报表于下月5-10报送，超过1天扣1分。

13抗生素使用率及使用强度5要求抗生素使用率及使用强度达医院科室责任目标，使用率每超出一个

百分点扣0.1分，使用强度超过1个DDD值扣0.1分。

14平均住院日