心理咨询初诊临床资料信息表(咨询师填写).pdfVIP

心理咨询初诊临床资料信息表(咨询师填写).pdf

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首次咨询案例记录表

咨询时间:年月日咨询师:编号:

A.男B.女出生日期年龄

职业收入水平

文化程度宗教信仰

来访者电话主动来访A.是B.否

紧急联系人联系方式

智力

(1)名称:

(2)结果:

情绪

(1)名称:

(2)结果:

理量人格

测表(1)名称:

试选

(2)结果:

结择

适应性

(1)名称:

(2)结果:

心理健康精神性

(1)名称:

(2)结果:

外貌

询仪表

初情绪

注意水平

防御方式

语言表达

理解能力

·

描配合程度

综合印象

心理健康检查

项目说明咨询师观察、评估记录

身材高矮、胖瘦、结实、虚弱

服装适当、怪异;整齐、糟蹋;

仪容卫生、不卫生

脸色红润或苍白;精力充沛

表情或者萎靡不振;

气色表情困惑、惊悸、冷漠、愤

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