学生参加自愿托管申请表.doc

学生自愿托管服务申请表

学生基本信息

姓名：_____________

性别：□男□女

年龄：岁

学籍号/学号：_________

就读学校及年级：_____________（如：XX小学五年级三班）

家长（监护人）信息

父亲姓名：_____________

联系电话：_____________

母亲姓名：_____________

联系电话：_____________

紧急联系人（非父母）：_____________

联系电话：_____________

托管需求说明

申请托管时间段：

开始日期：____年__月__日

结束日期：____年__月__日

每周托管天数及具体时间（如：周一至周五，下午__点至__点）

托管原因：（简要说明为何需要托管服务，如家长工作繁忙、无人接送等）

特殊需求或注意事项：（如饮食偏好、过敏史、健康状况、学习习惯等）

家长声明

我（们）作为孩子的法定监护人，已充分了解并同意本托管服务的相关规定、安全措施及收费标准。我们承诺将积极配合托管机构的工作，确保孩子按时参加托管活动，并按时缴纳相关费用。同时，我们认识到托管机构仅负责孩子在托管期间的安全看护及基本教育辅导，不承担任何超出托管服务范围的责任。

家长签字：_____________

日期：____年__月__日

学校/托管机构审核意见

审核人签字：_____________

联系电话：_____________

审核日期：____年__月__日

备注：请家长（监护人）填写完毕后，将此表提交至学校或指定托管机构进行审核。审核通过后，将按照约定时间开始托管服务。

请根据实际情况填写上述表格，确保信息的准确性和完整性。如有任何疑问，请及时与托管机构或学校相关部门联系。