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肝内胆管结石外科手术治疗的临床分析

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【】R657.4+2【】A【】1672-5085(2011)12-0229-01

【摘要】目的总结肝内胆管结石病外科外科手术治疗的临床经验。方法使用回顾分析方法来分析我院自2003～2008年肝内胆管结石外科手术治疗126例，病例中行胆总管切开取石T管引流术共96例,行左、右肝管或肝门部胆切吻开整形、胆肠合共10例,肝左外叶切除共20例,所有病例都进行术中或术后纤维胆道镜检查或取石。结果全组病例手术后治愈出院，切口感染共3例，吻合口漏共2例,术后残石共8例,术后追访1～2年以上110例，其中结石复发共16例。结论对肝内胆管结石病情做出正确判断,选择合理手术方式,是提高手术治愈率、减少手术后残石率以及并发症的关键。

【关键词】胆管肝内胆管结石胆道镜

肝内胆管结石因为特殊的病理改变和复杂的解剖位置,为外科治疗带来了困难。国内外大多数学者倾向于以规则性肝切除来作为主要的手术方法,目的在清除结石病灶。但在临床治疗中,针对患者不同病理生理改变,手术也是多样化的[1]。我们分析了我院2003年1月至2008年8月共126例采用不同手术方式治疗的肝内胆管结石患者的资料,以此比较术式疗效差异。

1资料与方法

1.1一般资料

全组126例,男54例,女72例;年龄13～73岁,平均年龄45岁。合并肝外胆管结石70例，合并胆管狭窄10例，肝左叶多发性结石合并纤维化20例。

1.2手术方法与方式

本组126例，肝内胆管结石不伴有胆管狭窄和肝叶萎缩者96例，采用高位胆管切开T管引流术；其中20例左肝外叶萎缩及左肝外叶肝管多发性结石不能取出，加作肝左外侧叶切除术；10例行左、右肝管或肝门部胆切开整形、胆肠吻合术；所有病例均进行术中或术后纤维胆道镜检查或取石。

2结果

全组126例病例均经手术治愈出院,术后发生各种并发症8例(6.3%)，其中胆瘘、肝肾功能衰竭、肺部感染各1例(各占0.8%)，切口感染3例(2.4%)，吻合口漏共2例（1.6%）,术后残石共8例（6.3%），经胆道镜取石治愈6例，2例(1.6%)有明确的结石残留，再次手术2例治愈，术后随访1～2年以上110例（87.3%），复查为采用B超检查，结石复发16例（12.7%）。

3讨论

肝内胆管结石是胆道结石病中的一种治疗困难及预后不良疾病。结石在胆道中位置深、分布广,并可能引起胆管梗阻、胆汁淤积和胆管炎。病情反复发作致使管道畸形、管腔狭窄、胆管增厚,在狭窄上方会出现梗阻、扩张,更可能出现狭窄与扩张相间的串珠形改变,使结石清除较为困难。此状态长时间持续还将导致肝硬变、门静脉高压以及肝功能衰竭等后果。

当前研究认为目标为除尽结石的手术不是肝内胆管结石的彻底治疗措施，通畅引流不能完全防止复发。早期患者应对病变胆管“树”进行切除，尽可能大限度保护病变处肝组织，对连肝内胆管结石、萎缩纤维化肝段以及狭窄的胆管、半肝组织切除被认为是有效措施。不但切除有狭窄、结石的肝段或半肝，还除去了胆管癌变隐患，长远效果好。根据资料，我国进行的肝切除术有95%为肝左叶切除，其中85%为左外叶切除，右肝切除所占比例小[2]。此数据与肝内胆管结石分布规律不相符。原因有可能是相对于左肝切除术，右肝切除术更加困难，以及右肝内胆管结石更不易被发现。本组10例行左、右肝管或肝门部胆切开整形、胆肠吻合术而其中有2例发生吻合口瘘，故手术中应该注意。肝叶切除术被认为是较为彻底的根治手术，可以足够地清除病变及狭窄伴扩张的胆管，并可消除结石来源。本组20例采取肝叶切除术并且无一例结石复发。

结石残留为主要的并发症，跟据国内大宗病例报告表明手术残留结石达到30.36%[3]。手术后残留结石的发生除了与结石分布、数量和种类有关外,还与手术前检查不全、手术中探查及手术方式选择不适合、病情危急不允许长时间探查以及做较复杂的手术等有关。因而,手术前病人作各项常规检查、B超检查和ERCP检查,明确结石分布、大小和胆管狭窄等情况,确定方案。当发现与第一次B超检查结果不相符,应立即多次B超进行复查,必要时要进行CT检查,更好的选择正确手术方式,降低术后残留结石发生率。手术术中应仔细探查，尤为重点的对尾叶胆管支进行探查，以防结石残留。手术中胆道造影可以降低残留结石发生率。手术后应给予中药排石汤用来增加排石频率,松弛oddis括约肌以及促进十二指肠的蠕动,从而可以达到到促进分泌胆汁的效用[4]。

Reference

[1]黄志强.黄志强胆道外科[M].济南:山东科学技术出版社,2000.

[2]黄志强.当今胆道外科的发展与方向[J].中国现代普通外科进展，2007,4（10）:93-95.

[3]朱卫东,汤辉煌.肝切除治疗肝胆管结石(附285例报告)[J].中国现代医学杂志,2003,13(4):85-