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成都市**中医院
医疗新技术、新业务申请书
项目名称：_____________________
申报科室：
项目负责人：__________________
申报日期：____________________
项目编号：_____________________
成都市**中医院
项目名称:
一、项目负责人基本情况：
项目负责人姓名性别职称
情况年龄职务电话
参加科室或
分工
立项依据：
一、项目的主要内容、开展的意义、预期目标及效益:
主要内容：
开展的意义：
预期的目标及效益：
三、是否符合上级行政管理部门的有关规定：符合
四、该新技术、新业务目前国内外应用情况：
五、适应症、禁忌症、疗效标准:
适应症:
禁忌症：
疗效标准:
六、与其它同类技术或现采用的诊疗方法的比较优势:
七、现已具备的条件（包括设备、人员及相关辅助支持条件）:
八、尚缺少的开展条件和拟解决的途径:
九、项目的风险评估:
十、
项目负责人签字：
日期：年月日
卜一、开展科室拟采取的风险防范措施:
科室负责人（签章）:
日期：年月日
十二、医务科初审意见：
医务科负责人（签章）：
年月日
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