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《伤寒论》表阴证论治探讨

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【摘要】邪气侵袭人体,与正气相争在表,而正气不足,机能沉衰,无力与邪相争,则为表阴证,治疗时,需在解表剂中加入温阳的附子,阳证则不需加入.在关于?伤寒论?附子的研究论文中,大多单一探讨附子的应用,而探讨附子与解表剂相配合的较少.表阳证为太阳病,代表方剂为麻黄汤、桂枝汤,表阴证为少阴病,代表方剂为麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤等.【关键词】伤寒论表阴证附子R２２２．１B１００８－６３１５(２０１５)１２－１２６４－０２?

伤寒论?以六经辨证为纲,同时始终贯穿着阴阳、表里、寒热、虚实的八纲辨证内容,六经辨证与八纲密不可分[１],无论表、里或半表半里,均有阴阳两种不同分类表现,现探讨表阴证的治疗思路.

１表阴证概念邪气侵袭人体,与机体正气相争于表,故而发热恶寒等,是为表证.表证治法遵循“邪在表者汗而发之”的治疗原则,即辛温发汗解表,如麻黄汤、桂枝汤等,可汗出而愈,如?黄帝内经?所谓“体若燔炭汗出而散”,即是因为表证重而发热恶寒所导致的高热,汗出邪去而热退病愈.六经来自八纲,与八纲密不可分.八纲者,阴阳、表里、寒热、虚实,其中阴阳为八纲辨证之总纲,实、热为阳证,虚、寒为阴证.凡是人体功能亢奋者,皆属于阳证,而功能沉衰者属于阴证.邪气侵袭人体,在表证范畴中,因邪正力量的不同,导致出现有阳证、阴证的不同反应.正如?伤寒论?所曰:病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也.发热恶寒,因正气能与邪气相争,故机体功能相对亢奋,属于阳证、实证、热证,简称阳实热证;而无热恶寒者,因正气不足等原因导致不能与邪气相争,故属于阴证、虚证、寒证,因虚证、寒证属于阴证范畴,故可称为阴虚寒证.阳证者,正邪斗争剧烈,直接治以发汗解表,即可一汗而解,如太阳病麻黄汤证.而阴证由于机能沉衰,正气不足不能与邪抗争,故无热恶寒,甚则因“血弱气尽腠理开,邪气因入”而使表证入里传变,临床此类多见于年老体衰之人外感,此时,当加用扶正的药物以扶正祛邪解表.常用的有益气解表、温阳解表、养血解表、滋阴解表等.其中,仲景之温阳解表法,是为扶正解表法之开创.２?伤寒论?温阳解表用附子附子作为温阳药的代表,功在回阳救逆,是临床上使用频率较高的一味药物,张景岳将附子与人参、熟地、大黄并称之为“四维”,可见附子在临床上的重要性.?伤寒论?１１３方中,含有附子的方剂１９首,另有小青龙汤、四逆散、理中丸在后注中涉及附子的应用,其中附子用于里证的方剂有:干姜附子汤、四逆汤、附子汤等;用于表证的方剂有:桂枝加附子汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤等.附子、干姜是仲景常用的温阳药,但干姜性止而不行,其附子性走而不守,通行十二经,可升可降,可表可里,无所不至[２].故?伤寒论?中,仲景将干姜多用于里证,而附子既可以配伍里药温壮里阳,亦可配伍表药以温助表阳.?伤寒论?中辛温发汗解表类主要是麻黄汤类方和桂枝汤类方,麻黄汤的底方是麻黄、甘草,桂枝汤的底方是桂枝、甘草.因此仲景温阳强壮解表的方剂是以桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤为代表.

２．１桂枝加附子汤条文解析?伤寒论?第２０条:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之.本条所述为桂枝汤误治案例,太阳病中风桂枝汤证,本当解肌调和营卫以解表,但误治以大发其汗,汗出不止而损伤津液,出现“小便难、四肢微急难以屈伸”等阳气、津液亏损症状.恶风、汗出,说明表证未解,仍属表证,当须用桂枝汤解表,但出现了阳气不能固护津液不足的症状,表明已非单纯的桂枝汤证,而是桂枝汤证伴有阳气不足,属于表阴证,所以治疗需要温阳解表,故治以桂枝加附子汤,以桂枝汤调和营卫、养阴和营,加附子温经扶阳固表止汗.

２．２麻黄附子甘草汤条文解析?伤寒论?第３０２条:少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗.以二三日无证,故微发汗也.少阴病二三日无证,即无它证,仍是少阴病,故微发汗,指出少阴病的治法是微发汗.但根据以方测证来看,方中麻黄、甘草辛温发汗解表,加附子温阳,合为温阳解表之剂.可推断麻黄附子甘草汤为麻黄甘草汤陷于阴证者,所以加入附子扶正温阳,配伍麻黄以辛温解表.故麻黄附子甘草汤为温阳解表之剂,用于表阴证.

４小结综上所述,表证分阴阳,发热恶寒属于阳证,直接发汗解表,无热恶寒属阴证,需要扶正温阳解表.附子辛温,有温阳、振奋机能的的作用,无论表里证,若陷于阴证者,多宜用之.附子可与干姜、甘草配伍而成四逆汤等以温里阳,亦可与麻黄、桂枝配伍而成麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤等以温阳扶正解表.桂枝汤、麻黄汤为太阳病辛温解表的代表方,而与此相对应的是,仲景亦有温阳解表的桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤.虽同属于表剂、表证,但不同的是后者较前者加入了强壮作用的附子,振奋机能虚衰,属于扶正解表,故前者用于治