鉴别诊断急性胸痛的诊断和处理PPT教案【121页】.pptxVIP

鉴别诊断急性胸痛的诊断和处理

急性胸痛包括了一组致命性疾病其特点是:起病急变化快死亡率高预后与抢救是否及时密切相关第1页/共120页

时刻保持对这些疾病的警惕性掌握这些疾病主要的临床特征鉴别这些疾病的合理流程能够提供必要的检查手段避免失误的条件第2页/共120页

胸痛的来源胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，主动脉夹层，胸膜炎，肺动脉栓塞，气胸等腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等第3页/共120页

诊断思维的程序

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急性发生的胸痛起病急骤，患者可以讲清楚确切的开始时间慢性发生的胸痛，开始的时间往往不明确急诊医生关注的主要对象是急性胸痛急性还是慢性胸痛？第5页/共120页

腹部疾病也可引起胸痛：急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛，膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。通过腹部体征、血清生化检查、B超、内镜等检查不难鉴别是否由胸外疾病引起的？第6页/共120页

胸壁疾病包括皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨骼关节病变特点：疼痛部位固定患处、局部压痛明显、胸廓活动时疼痛加剧胸壁疾病还是胸腔内疾病？第7页/共120页

胸痛部位不明确、患者情绪激动、烦躁等，体检常无明显异常，如过度换气综合征是否是功能性改变引起的？第8页/共120页

胸痛剧烈的程度与病情的严重程度往往不成比例要注意一般情况和生命体征是否稳定，如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、甚至休克者，提示病情凶险病情是否危重？第9页/共120页

鉴别诊断要考虑的问题第10页/共120页

年龄性别病史体格检查实验室检查第一印象主要参考项目第11页/共120页

询问病史应该注意起病缓急，过去有无类似的胸痛出现有无外伤，诱发、加重及缓解的因素胸痛的部位、性质伴随情况：发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、恶心、呕吐、进行性消瘦等第12页/共120页

检查的选择第13页/共120页

检查胸痛原因的手段很多，但在选择时我们要考虑的是：选择最需要的检查检查要有先后顺序常用的检查有：心电图X线化验B超第14页/共120页

心律失常冠心病，心肌梗塞心包炎肺梗塞心电图第15页/共120页

肺部炎症肺动脉栓塞气胸肺及胸膜肿瘤主动脉夹层心影大小及心脏搏动X线检查（常规、CT、MR）第16页/共120页

胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等肺动脉栓塞主动脉夹层二维超声及血管多普勒第17页/共120页

血、尿、便常规CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等化验检查第18页/共120页

最可能的疾病最需要排除的疾病最能明确诊断的检查最便捷的检查如何检查对病人最安全生命体征的检测是最基本的决定检查的顺序时要考虑第19页/共120页

心电图?CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、血气分析、电解质；?放射检查?二维超声及彩色多普勒急性胸痛辅助检查的顺序第20页/共120页

常见胸痛的诊断与鉴别诊断急性冠状动脉综合征第21页/共120页

急性冠状动脉综合征的分型：心电图有两种形式，ST段抬高，ST段不抬高。ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗（STEMI）ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP）第22页/共120页

NSTEMI与UAP的区别仍可采用CK-MB，即CK-MB≥正常上限的2倍称为NSTEMI，反之称为UAP。据观察，在伴有休息胸痛的不稳定心绞痛的病人中，大约1/3的人肌钙蛋白升高，而肌钙蛋白升高的病人随访发生MI或死亡的风险明显高于不升高者。第23页/共120页

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急性冠状动脉综合征的识别（1）不稳定性心绞痛：凡有冠心病危险因素的病人，一旦出现下列症状，都应考虑ACS的可能。①胸部不适，压迫感、压榨感、充填感；可持续数分钟或反复发作。②上半身其他部位不适，上肢、背部、颈部、颌部或胃部等任何部位。③气短，可伴有胸部不适，也可先出现。④其他，如出冷汗、恶心等。第28页/共120页

（2）心电图：ST段缺血性压低即使仅0.05mV的动态改变对诊断和