慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结.pdfVIP

慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

第一篇：慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

2011年度慢性病管理工作总结

基本公共卫生慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康管理，根

据牡丹区公共卫生服务工作要求，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾

病的管理、防治工作，加强老年人健康管理项目的规范管理，促进基

本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇38个行政村，从事基本公共

卫生服务的人员按照《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指

南》及规范进行了全面细致的基本公共卫生管理服务业务培训。从而

使基本公共卫生慢性病和老年人健康管理工作规范化管理，总结如下：

一、制定慢性病管理工作计划

根据牡丹区公共卫生工作任务指标和考核的要求，结合我镇实际

情况，确定具体的管理目标，对辖区内所有35岁以上高血压、糖尿病

和60岁以上老年为管理目标人群。各卫生室乡村医生负责对本村高血

压、糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血

压、糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者和60

岁以上老年人实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检

表、每次随访记录表，老年人健康体检表。填表书写要规范、完整、

各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村二级公共卫生管理项目

的各自职责。乡村医生负责辖区内的各类资料整理归档管理和上报工

作，力争我镇

基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达

到上级要求。

二、定期培训慢性病管理人员

为了使我镇慢性病管理工作顺利实施，由卫生院组织人员培训辖

区内各卫生室服务站基本公共卫生管理服务项目管理人员，每季度一

次，在小留中心卫生院三楼会议室，举办了慢性病（高血压、糖尿病）

及老年人健康管理管理工作进行了培训，参加培训50余人。用《中国

高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及余杭区慢性病（高血

压、糖尿病）管理要求，指导各卫生室服务站公共卫生管理服务人员

熟练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、糖尿病的筛查、评估、

个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定按要求认真填写

各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及

时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各

村卫生服务站公共卫生管理人员每月底上报本村慢性病患者的发现数

和累计患病人数及老年人健康管理建档人数和累计建档人数，并按实

施方案要求定期随访，帮助患者及家属了解高血压、糖尿病、对个人，

对家庭的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾

病的发生和给个人、家庭造成的影响，指导目标人群及老年人倡导

“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式。重

点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高

血压、糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按患

者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，

做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工

作，为本村的慢性病和60岁以上老年人建立管理档案，实行每人二年

一次的农民健康体检，每季度1次随访并给予康复措施指导，从而使

慢性病和老年人健康管理达到规范管理。

三、全镇慢性病管理工作总结

2011年度，按牡丹区公共卫生工作的要求，开展慢性病和老年人

健康管理服务项目，全镇38个行政村，全面开展了慢性病（高血压、

糖尿病）和老年人健康管理的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理

工作人员26人，全镇家庭健康档案建档33463户，建档率为65％，

高血压患者管理数4116人，高血压管理率为65%。糖尿病患者管理

数548人，糖尿病管理率23%。65岁以上老年人服务数4190人，服

务率95%，精神病患者197人，服务率50%。对查出的慢性病患者都

建立了个人管理档案，并按期进行了随访，及时纳入规范管理。

四、待完善的问题和建议

通过一年的慢性病管理工作，全镇防治慢性病和老年人健康管理

工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，

还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之极个别乡村医生不够重视，

不能按要求开展管理工作，不按时上报月工作报表。因此，这就需要

对各卫生室负责人和慢性病管理服务人员进

一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，

改变服务意识，增强服务功能，增强社区责任医生的责任心，