肝硬化肝性脑病诊疗指南(2018年)【47页】.pptx

xxx医院消化内科汇报人：xx肝硬化肝性脑病诊疗指南（2018年）

一前言二流行病学三病理生理学及发病机制四临床表现五诊断六治疗七预防目录

肝性脑病（HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉－体循环分流（门－体分流）异常所致的，以代谢紊乱为基础，轻重程度不同的神经精神异常综合征。依据基础肝病的类型，HE分为A、B、C3型。A型HE发生在急性肝衰竭基础上，进展较为迅速，其重要的病理生理学特征之一是脑水肿和颅内高压。B型HE是门体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查提示肝组织学结构正常。C型是指发生于肝硬化等慢性肝损伤基础上的HE。前言

前言

近年来我国学者对HE包括轻微肝性脑病（MHE）的流行病学进行的多中心研究显示：在住院的肝硬化患者中约40%有MHE；30%-45%的肝硬化患者和10%-50%的经颈静脉肝内门－体分流术（TIPS）后患者发生过显性HE（OHE）。国外资料报道，肝硬化患者伴HE的发生率为30%-45%，在疾病进展期发生率可能更高。北美终末期肝病研究联盟证实，HE与肝硬化患者死亡具有独立相关性。流行病学

目前，我国肝硬化的主要病因是慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，其次是酒精性或药物性肝病；自身免疫性肝病尤其是原发性胆汁性肝硬化在临床上也逐渐增多。在长江流域，血吸虫病也曾是肝硬化的主要病因。MHE的发生与病因无明显相关性，但其发生率随着肝硬化失代偿程度的加重而增加，即使Child-PughA级肝硬化患者中，MHE的发生率也可高达24.8%。病理生理学与发病机制

肝硬化门静脉高压时，肝细胞功能障碍对氨等毒性物质的解毒功能降低，同时门－体循环分流（即门静脉与腔静脉间侧支循环形成），使大量肠道吸收入血的氨等有毒性物质经门静脉，绕过肝脏直接流入体循环并进入脑组织，这是肝硬化HE的主要病理生理特点。HE的发病机制至今尚未完全阐明，目前仍以氨中毒学说为核心，同时炎症介质学说及其他毒性物质的作用也日益受到重视。病理生理学与发病机制

饮食中的蛋白质在肠道经细菌分解产氨增加，以及肠壁通透性增加可导致氨进入门静脉增多，肝功能不全导致血氨不能经鸟氨酸循环有效解毒；同时门体分流致含有血氨的门静脉血流直接进入体循环。血氨进入脑组织使星状胶质细胞合成谷氨酰胺增加，导致细胞变性、肿胀及退行性变，引发急性神经认知功能障碍。氨还可直接导致兴奋性和抑制性神经递质比例失调，产生临床症状，并损伤颅内血流的自动调节功能。病理生理学与发病机制—氨中毒学说

病理生理学与发病机制—氨中毒学说总反应式：NH3+CO2+3ATP+Asp+2H2O→?尿素+2ADP+2Pi+AMP+PPi+延胡索酸

目前认为，高氨血症与炎症介质相互作用促进HE的发生发展。炎症可导致血脑屏障破坏，从而使氨等有毒物质及炎性细胞因子进入脑组织，引起脑实质改变和脑功能障碍。同时，高血氨能够诱导中性粒细胞功能障碍，释放活性氧，促进机体产生氧化应激和炎症反应，造成恶性循环。另一方面，炎症过程所产生的细胞因子又反过来加重肝损伤，增加HE发生率。此外，HE发生还与机体发生感染有关。肝硬化患者最为常见的感染为腹膜炎、尿路感染、肺炎等。病理生理学与发病机制—炎症反应损伤

１）氨基酸失衡学说和假性神经递质学说：肝硬化肝功能障碍时，降解芳香族氨基酸的能力降低，使血中苯丙氨酸和酪氨酸增多，从而抑制正常神经递质生成。增多的苯丙氨酸和酪氨酸生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺即假性递质，大量假性神经递质代替正常神经递质，导致HE的发生。２）γ－氨基丁酸／苯二氮复合受体假说：γ－氨基丁酸是中枢神经系统特有的、最主要的抑制性递质，在脑内与苯二氮类受体以复合受体的形式存在。研究证实，给肝硬化动物服用可激活γ－氨基丁酸／苯二氮复合受体的药物如苯巴比妥、地西泮，可诱导或加重HE；给予苯二氮类受体拮抗剂如氟马西尼，可减少HE的发作。病理生理学与发病机制—其他学说

３）锰中毒学说：研究发现，部分肝硬化患者血和脑中锰含量比正常人高2-7倍。当锰进人神经细胞后，低价锰离子被氧化成高价锰离子，通过锰对线粒体特有的亲和力，蓄积在线粒体内。同时，锰离子在价态转变过程中可产生大量自由基，进一步导致脑黑质和纹状体中脑细胞线粒体呼吸链关键酶的活性降低，从而影响脑细胞的功能。４）脑干网状系统功能紊乱：严重肝硬化患者的脑干网状系统及黑质－纹状体系统的神经元活性受到不同程度的损伤，导致HE发生，产生扑翼样震颤、肌张力改变；且脑干网状系统受损程度与HE病情严重程度一致。病理生理学与发病机制—其他学说

HE最常见的诱发因素是感染（腹腔、肠道、尿路和呼吸道）。其次是消化道出血、电解质和酸碱平衡紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食、低血容量、利尿、腹泻、呕