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深基坑工程监理检查及巡视表--第1页
高大模板工程施工方案
深基坑工程(超危工程)安全管理检查记录表
项目名称：编号：
底板
基坑面积开挖深度
概坑中坑
况
□沙性土、□黏土、□
土质情况支护形式
淤泥质土、□其它
管理人员配置□符合□不符合到岗履职□符合□不符合
安全员配置□符合□不符合到岗履职□符合□不符合
□不需专家论证□未经专家论证
方案论证情况
安
□未按论证修改□已按论证修改
专项施工方案审批
施工企业技术负责人□已审批□未审批
全
总监理工程师□已审批□未审批
分包单位资质单位资质/人员资格□已审查□未审查
管
审查特种作业人员持证上岗□是□否
理大型施工机械报验□已审查□未审查
监测方案报送监理单位□已报送□未报送
安全、技术交底情况
□未交底□交底有针对性□交底无针对性
（支护/土方）（编制人员
页脚内容
深基坑工程监理检查及巡视表--第1页
深基坑工程监理检查及巡视表--第2页
高大模板工程施工方案
→现场管理人员；现场
管理→作业人员）
施工现场重大危险源公
□符合□不符合
示公告
发现问题及处理情况
总监理工程师
监理检查人员
（代表）
年月日
附
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