心血管慢病患者开展药物重整实践分析.docx

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心血管慢病患者开展药物重整实践分析

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王依蕾袁易

上海市普陀区中心医院药学部上海200062

[摘要]目的：探讨心血管慢病患者门诊开展药物重整的实践分析。方法：将2019年1月-2019年12月在我院药学门诊就诊的心血管慢病患者作为研究对象，由临床药师开展基于药物重整的药学服务，分析用药偏差及不合理用药、干预效果，评价药物重整对心血管慢病管理的影响。结果：共纳入患者145人，临床药师实施药物重整70例，干预措施131条，药物重整主要以调整用药剂量较多，其次为相互作用、用法不当、服药疗程等。结论：心血管慢病患者患者门诊开展药物重整的实践效果显著，在临床药师积极、有针对性地开展药学监护及药物重整之下，有助于优化用药结构，加强药物相互作用风险警示，减少药品不良反应发生，保障用药安全，防范用药差错，促进合理用药。

[关键词]药学门诊；心血管慢病；临床药师；药物重整

慢性疾病是指一般情况下起病缓慢且病程较长的疾病。当前，慢病已成为危害人类健康的重要公共卫生问题之一。2015年中国居民营养与慢性病状况报告显示[1]，2012年我国居民慢性疾病死亡率为553.0/10万，约有731万人死亡，其中心血管病死亡是城乡居民死亡原因的首位因素，高于肿瘤和其他疾病。随着城镇化进程及人口老龄化加速，心血管疾病的发病率在持续增加。心血管慢病患者用药复杂，且多为老年患者，存在记忆偏差，药物使用剂量还需要根据疾病进展及治疗情况进行调整，更容易发生用药偏差，故在门诊推行药物重整具有重要的临床意义。

1.资料与方法

1.1研究资料

收集2019年1月2019年12月在我院药学门诊就诊的心血管慢病患者作为研究对象。纳入标准：（1）患者年龄≥65岁；（2）患者诊断为心血管慢性疾病（需药物治疗3个月），包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、原发性高血压、心律失常、慢性心力衰竭等；（3）患者所需服用药物种类≥3种。

1.2研究方法与内容

收集患者用药史

由临床药师通过问诊患者或家属、查看自带药品，并结合医院HIS系统查询患者门诊处方及住院病史等数据，采用Excel软件记录患者的基本信息包括：年龄、性别、临床诊断、治疗药物及其用法、用量、药物过敏史及药物不良反应史等。

药物重整

获得患者用药情况后，分析有无药物遗漏、用药不一致、用药重复、用药禁忌、使用错误等用药偏差，同时通过与医师交流并由临床药师制定药物重整方案，主要包括继续用药、停药、更改剂量和更改治疗方案（改变药物种类和个数）；对药物使用不适宜进行干预、提供药物指导等药学服务。

患者用药指导

由临床药师对患者进行用药指导。对心血管慢病患者进行药物使用指导，重点在于患者就诊或出院前后、用药发生变动时、使用有特殊注意事项的药品（如：华法林、胺碘酮等）。对患者进行宣教的内容主要有：（1）向患者介绍目前所患疾病的情况，药物治疗方案的意义，强调严格遵从医嘱的重要性；（2）向患者简明讲述每一种药物的用法用量、用药时间、频次、作用、药物使用过程中常出现的特征性及特殊事项、药品不良反应及自我监护；（3）予以患者使用药物期间复诊及复查建议；（4）回答患者在就诊过程中提出的药物使用及疾病相关问题；（5）对患者提供生活方式改善建议。

观察指标

统计药物遗漏、重复用药、无需用药、用药不一致、剂量不当、时间不当、不良反应发生率；统计临床药师干预率，干预内容等。

2.结果

2.1患者一般情况

共纳入患者145人，平均年龄72.39岁，80岁以上的老年人37例，年龄分布（表一）所示。其中用药品种≥3种者66例，用药品种≥5种者47例，予以实施药物重整者共70例，重整率48.28%，干预措施131条。70例患者均诊断为心血管慢病，包括：冠状动脉粥样硬化性心脏病、原发性高血压、心律失常、慢性心力衰竭等；患者特点年龄偏大、合并疾病多样、服用药品品种数偏多。

表一

年龄（岁）

50-60

61-70

71-80

81-90

≥91

例数（人）

12

50

46

33

4

2.2药物重整的类型

本研究中，临床药师共进行用药调整的有131条，药物重整的类型及数量见（表二）。其中以调整用药剂量较多，如依据患者凝血功能INR值调整华法林剂量55条；多重用药常会出现药物间的相互作用，可能会导致药品不良反应的发生率升高[2]，145例患者中，使用华法林患者140例（占96.55%），同时使用其他抗栓药物者10例（占7.86%）；使用亲脂他汀类药物者（如阿托伐他汀）30例（占20.69%）；使用质子泵抑制剂者（如奥美拉唑）12例（占8.38%），其中存在药物相互作用者3例（占2.14%）；房颤患者同时服用华法林及胺碘酮15例（占10.71%），可导致华法林抗凝作用增强。用法不当15