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心脏外科围手术期连续性肾脏替代治疗专家共识（完整版）

心脏手术相关急性肾损伤（cardiacsurgeryassociated－acute

kidneyinjury，CSA－AKI）是心脏手术后常见的严重并发症，发生率为

1％~40％，其中10％~20％的患者需行连续性肾脏替代治疗

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），病死率为40％

~80％。早期使用CRRT，尤其在严重并发症出现之前进行治疗，有助于

改善患者的肾功能、降低病死率。

中国心脏重症CRRT专家共识工作组基于循证医学证据及临床经验制

定心脏外科围手术期CRRT应用专家共识。共识的推荐强度由推荐级别及

证据等级组成。推荐级别：Ⅰ类，已证实和（或）一致公认有效；Ⅱ类，

有效性的证据尚有矛盾或有不同观点；Ⅱa类，有关证据和（或）观点倾

向于有效；Ⅱb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有效；Ⅲ类，

已证实和（或）一致公认无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。证据

水平：证据水平A，资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；证据水平

B，资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验；证据水平C，专家

共识和（或）小型试验结果。

心脏外科CRRT应用指征

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临床广泛认同血流动力学状态是决定启动CRRT治疗的主要因素。心

脏外科手术患者要求血流动力学稳定、避免容量超负荷，因此在选择肾脏

替代治疗时，倾向于连续性的治疗模式。改善全球肾脏病预后组织

（KDIGO）在2012年建议对血流动力学不稳定的患者使用CRRT，而不

是间歇性肾脏替代治疗。CRRT在肾功能未恢复之前可避免严重并发症的

发生，如代谢性酸中毒、高钾血症，容量超负荷等。对于心脏外科术后患

者而言，血流动力学变化十分迅速，需要进行CRRT介入的时机要早于

KDIGO3级。在心外科ICU使用CRRT治疗的适应证总结为以下七点：

．1容量超负荷：

当患者容量超出其循环负荷时，心脏室壁张力增加，心内膜下心肌缺

血，心肌氧耗增加，氧债增加，循环不稳定，甚至出现低心排血量综合征；

肺间质水肿，增加氧弥散面积，引起通气血流比例失调，降低血氧分压，

加重氧债的出现；左心功能不全还会引起肺动脉高压，加重右心功能不全，

出现右心容量过负荷，导致体循环血液回流障碍，出现组织水肿；组织间

隙水肿会加重细胞水肿，影响细胞对氧的利用，加重氧债。右心容量超负

荷，引起中心静脉压力升高，也会导致肾脏淤血，降低肾脏灌注压力，进

一步加重肾功能不全。心脏外科手术患者是否处于容量超负荷状态应根据

患者原发心脏疾病、心脏结构病理改变、心脏病理生理改变及处于疾病不

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同时期综合判断。呋塞米冲击试验是一项很好的预测利尿剂抵抗的方法，

如试验阴性，联合应用多种类型利尿剂仍无效，则可诊断为利尿剂抵抗。

推荐意见1（ⅡaA）：容量超负荷，尿量0.5ml/（hkg·）连续6h

伴或不伴利尿剂抵抗时，考虑开始CRRT治疗。

．严重代谢性酸中毒：2

心肌收缩力：酸中毒时H+与Ca2+竞争，抑制Ca2+与肌钙蛋白钙受

体结合，降低心肌收缩力，使心室射血减少，引起低心排血量综合征。