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新版口腔正畸知情同意书

济民口腔正畸知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历

号：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进

行口腔正畸术。

一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治

疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后

还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，

以防复发。手术潜在风险和对策医生告知我如下牙周手术可能发生

的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式

根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关

我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我

理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作

用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生

命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)2)3)因

畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在

完成治疗设计后告知矫治费用。若患初戴矫正器及每次复诊加力后，

牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻

及消失。戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进

食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留者不接受设计方

案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。

若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联

系就诊检查。存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周

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炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中

甚至会出现牙齿松动脱落。4)5)在固定矫正器的治疗过程中，不

能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。若发现带

环松脱。矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫正器

后每四周左右复诊一次。若不弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，

应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。按时复诊或长期不就

诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等

情况。对于超过半年无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，

若再要治疗须按新患者程序重新登记开始，由此造成的经济损失需由

患者自己承担。6)7)8)需用头帽口外唇弓的患者每天必须戴足

医师指定的时间，在取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取出口外

尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔

牙才能矫正。患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异

常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表弓，以免

造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。

现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步

治疗。部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，如果患者不能

遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。9)现代医学研究发现，正

畸患者的颞下颌和关节病发病率与普通人群的TMD发病率相同，因

此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果

患者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫

咨询治疗中可能出现的问题。10)11)正畸治疗过程中有可能会出