临床药师参与支扩伴感染患者治疗的案例分析.docx

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临床药师参与支扩伴感染患者治疗的案例分析

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（南京中医药大学无锡附属医院江苏无锡214002）

【摘要】临床药师作为医疗团队成员之一，参与了支扩伴感染患者药物治疗管理，为患者治疗方案的制定提供建议，促进了临床合理用药。临床药师应积极下临床参与药物治疗管理，保障患者用药安全、有效。

【关键词】支扩伴感染药物治疗病例分析临床药师

R95A2095-1752（2014）06-0112-02

药师走向临床是促进合理用药、提高医疗质量的需求，参与临床药物治疗是药师的职责。笔者就在医院呼吸内科参与临床药物治疗工作中的典型病例进行分析总结，希望与广大临床药学人员共同探讨研究。

1病历摘要

患者，女，72岁，身高162cm，体重60Kg，体重指数（BMI）22.9。因“反复咳嗽咯血10年，气喘5年，再发5天”收入院。入院诊断：①支气管扩张伴感染；②2型糖尿病；③高血压病。查体：T:36.7℃，P：86次/分，R20次/分BP：125/68mmHgSPO296%。两肺语颤对称稍增强，两肺叩诊清音，两肺呼吸音低，可闻及湿性啰音。辅助检查：胸部CT：慢支肺气肿；支气管扩张伴感染；右肺门饱满；纵膈淋巴结肿大；右侧胸膜增厚。SpO2(吸氧1.0L）96%。药物过敏史：青霉素、头孢类、氨曲南。入院后完善相关检查，予吸氧、抗感染、化痰、止血、降压降糖等对症治疗。

2治疗经过

患者入院第1日，咳嗽、气喘、咯鲜红色血痰，CT示支气管扩张伴感染，门诊予左氧氟沙星治疗效果欠佳，临床经验性予莫西沙星（400mg，qd）静脉点滴抗感染治疗。第2日患者仍咯血，24h量约30ml，予卡络磺钠（80mg，qd）静脉点滴止血。第4日，患者体温最高38.1℃，WBC9.510^9/LN69.9%，痰涂片可见阳性球菌及阴性杆菌,痰培养两天无真菌生长，加用比阿培南（0.3g，q12h）静脉点滴抗感染。第5日，心电图示Q-T间期延长，停用莫西沙星，换左氧氟沙星治疗。第6日，患者体温最高38.1℃，痰培养见鲍曼不动杆菌（多药耐药），予米诺环素(0.1,bid)口服，加强抗感染。第7日，痰培养再次报鲍曼不动杆菌（多药耐药）。第9日，患者体温正常，复查血常规大致正常；血沉54mm/H，CRP33.8mg/L。第13日，患者夜间咯血，鲜红色量约200ml，予心电监护下应用酚妥拉明（10mg,微泵）。第17日，体温正常1周，行降阶梯治疗，前后停用比阿培南、莫西沙星。第19日患者感染基本控制，予出院，出院带药米诺环素(0.1,bid)口服。

3分析讨论

3.1初始阶段抗感染治疗

患者入院时诊断明确，门诊治疗效果欠佳。曾因支扩伴感染多次住院治疗，对于此类支扩合并糖尿病且多次住患者，常见感染的病原体为铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、结核杆菌等，且耐药菌的产生较普通患者明显增高。去年住院期间痰培养曾见铜绿假单胞菌，但本例患者有多种抗感染药物过敏史，临床予莫西沙星抗感染治疗。莫西沙星在肺组织中浓度较高，可覆盖支扩伴感染的可能致病菌。但是对铜绿假单胞菌的抗菌活性较低，且后者易产生耐药，推荐多药联合应用。临床药师建议联用对铜绿假单胞均敏感的碳青霉烯类或环丙沙星等。第4日，治疗效果不佳，加用比阿培南。比阿培南对所有革兰氏阳性和革兰氏阴性菌以及产ESBLS的细菌均有抗菌活性。比阿培南对于革兰氏阴性菌的抗菌活性优于亚胺培南，并且其对肾脏和中枢神经系统的毒性较低，不诱发癫痫的发作，不良反应相对较轻。患者目前铜绿假单胞菌感染可能大，且有高龄、糖尿病、使用抗菌药多药耐药的危险因素，存在多重耐药铜绿假单胞菌医院感染的风险较大，要联合用药。

3.2药物不良反应后用药调整

第5日，心电图示Q-T间期延长，停用莫西沙星，换左氧氟沙星治疗。左氧氟沙星也为呼吸喹诺酮类，虽对心脏的毒性小，但是文献报道依然有心律失常的不良反应。考虑到患者对青霉素、头孢过敏，临床药师建议换用氨基糖苷类，医师认为其不良反应较大，故临床药师建议监测心电图。

3.3根据药敏结果调整治疗方案

患者体温最高38.1℃，三次痰培养见鲍曼不动杆菌（多药耐药），予米诺环素(0.1,bid)口服，三药联合抗感染。根据《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》[1]，该多药耐药的鲍曼不动杆菌对多粘菌素和替加环素敏感，但国内无该两种药。又因为混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌。该患者选用米诺环素、比阿培南和左氧氟沙星联用，联合抗鲍曼不动杆菌，并且覆盖其他支扩常见的病原体。米诺环素口服吸收迅速且完全，在肺组织中可以达到有效浓度。临床药师对患者行用药教育，告知患者该药与食物同服，多饮水，可减少胃肠道的不良反应。用药期间不要直接暴露与阳光或紫外线下，避免光敏性皮炎。

3.4止血药治疗

咯血是支扩的典型症状，患者咯血少量时，使用卡络磺钠止血。卡