正确编码对提高病案数据效能的意义.pdfVIP

正确编码对提高病案数据效能的意义--第1页

正确编码对提高病案数据效能的意义

病案首页是患者住院期间诊疗、费用等相关信息的数据摘要。其

中，主要诊断及编码信息是统计区域及医院疾病谱、提升医院管理水

平、实施病种精细化管理不可替代的重要数据。

我们在对医院病案首页数据进行质控时，发现了一些典型案

例。

案例1：遗漏重要的主要诊断。一份病案首页主要诊断为“卵巢

癌术后”，手术操作“剖腹探查、腹腔多发肿物切除术”，疑似存在

问题。进一步核查手术记录、病理报告及病历资料后，发现该患者既

往曾接受卵巢恶性肿瘤细胞减灭术，近期因CT检查提示有肝周及腹

腔多发占位，因肝脏、腹腔有转移癌的可能入院接受治疗。根据入院

目的、已行手术及病理结果，患者本次的主要疾病应该是“腹腔多发

转移癌”。

案例2：主要诊断填写有误。一份病案首页主要诊断为“重叠

综合征”，手术操作“DDD型永久起搏器植入术”，在DRG分组时未

入组。核查病历资料，依据主要诊断应与主要手术操作相一致的原则，

其主要诊断应选择“Ⅲ度房室传导阻滞”。依据正确的主要诊断和手

术操作，该病例DRG分组将被分入“FN11-永久性起搏器植入，伴重

要合并症与伴随病”。

主要诊断数据失真，会导致绩效考核与首页相关指标难以计

算。

正确编码对提高病案数据效能的意义--第1页

正确编码对提高病案数据效能的意义--第2页

2020年，继2019年三级公立医院接受“国考”之后，二级公

立医院也纳入“国考”范围之中。国家病案管理质量控制中心组织专

家对4000多家二级、三级公立医院首页数据质量进行核查，发现了

三方面突出问题。

一是医师及编码人员未掌握主要诊断填报原则、主要诊断填写和

编码错误、主要诊断与主要手术不匹配。

二是部分医院主要诊断名称与编码不匹配，未使用国家统一发布

的疾病分类代码国家临床版实施编码，编码过于笼统且与临床诊断不

符。

三是部分医院信息化建设滞后，上传HQMS（医院质量监测系统）

平台数据时出现漏传、错传等问题。

重视不够、人力不足、能力欠缺

质控体系待加强

住院病案首页经过3次更新改版，从单纯为统计服务转向为国家

医疗管理评价及决策服务。近年来尽管，国家卫生健康委接连发文，

要求持续改进病案首页质量，但部分医院领导及医务人员对其重视程

度仍然不够，不了解填写规范、标准及流程等要求。

忽视病案学科建设，导致编码员人力不足、能力不够。国家卫生

健康委医政医管局连续多年通过全国医疗质量数据网络对全国医疗

机构病案管理现状进行调研。2020年对5439家医疗机构的调研结果

正确编码对提高病案数据效能的意义--第2页

正确编码对提高病案数据效能的意义--第3页

显示，每家医院专职编码员仅为2.46人。人力不足与庞大的出院病

历数形成鲜明对比，影响编码正确率。

一些临床医师在病案首页上未填写住院期间已确定或治疗过的

疾病导致漏诊，有些临床医师填写主要诊断时使用笼统或不规范缩

写，比如心梗、脑梗等。有的编码员不掌握主要诊断选择及编码规则，

未对主要诊断进行正确编码，导致主要诊断编码错误，影响数据质量，

进而影响病种管理及DRG分组的准确性。

在2020年调研的5439家医疗机构中，开展住院病案首页专项质

控的医疗机构占比67.9%，应用信息化手段进行首页质控的仅占

24.16%。一些医院的住院病案首页未在临床端即实现信息化采集，全