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产科病人逆行气管插管1例
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R714A1672-5085(2011)13-0396-02
患者，女，29岁，停经9月余，不规则腹痛10天，加重22小时入院。入院时神志清楚，体温37.0℃，脉搏84次/分,呼吸16次/分,血压100/70mmHg,心率齐，二尖瓣区听诊闻及收缩期杂音，身高44kg，因G1P0孕36+5周头位先兆早产，胎儿宫内窘迫，平均小骨盆，髋关节置换术后，风湿性关节炎收住入院，因阵发性子宫收缩引起胸闷胸痛，呼吸困难，拟在全身麻醉下行子宫下段剖宫产术，查体可见患者双手指关节严重畸形，双下肢不能屈曲活动，张口度约一横指，询问病史中得知2小时内有过饮食情况。
患者入室后均开放上肢静脉通路,静脉滴注乳酸钠林格氏液,静注阿托品0.3mg。接心电监护，氧饱和度和无创血压监测，2%利多卡因行环甲膜穿刺，成功后瞩产妇咳嗽，行口咽部表面麻醉，然后采用16号硬膜外穿刺针行环甲膜穿刺，刺入气管后，勺状面朝向咽喉部倾斜约45°，置入硬膜外导管，同时瞩病人做呼气动作，从口腔内引出硬膜外导管，退出硬膜外穿刺针，然后在硬膜外导管的诱导下置入6.5号气管导管，依次静脉注射丙泊酚1.5mg/kg、维库溴氨0.1mg/kg、芬太尼2ug/kg静脉推注麻醉诱导，VT450㏕，f12bp/m,控制通气，丙泊酚6mg/(kg·hour-1)、瑞芬太尼0.1ug/(kg·min-1)维持麻醉，进行手术，5分钟后产一男孩，Apgar评分9分，静脉追加芬太尼0.05mg,30分钟后手术结束。病人清醒，拔出气管导管。送回病房。
讨论
产科病人一般都是采用椎管内麻醉进行手术，采用全身麻醉的进行手术的病人很少，特别是困难气管插管的病人就更是少见[1]。本例病人患有风湿性疾病，全身关节僵硬，开口度不足1.5cm,几乎不可能经口置入喉镜下显露声门进行气管插管。并且还是饱胃病人。我们在没有纤支气管镜的情况下采用经环甲膜穿刺置入硬膜外导管引导进行逆行引导插管,然后用丙泊酚复合瑞芬太尼维持[2]，成功地完成了手术。其中有几点体会供大家借鉴。
1、术前应该有一个明确的评估，除非是困难气管插管患者，在没有其他的方法实施的情况下而采用的非常手段。因为逆行引导气管插管这项技术毕竟是一项有创技术。
2、在操作前必须先经口腔，咽喉及气管黏膜表面做完善的表面麻醉，以减少插管期间的不良反应和不适感。必要时静脉给予小剂量的中枢性镇静药。
3、环甲膜穿刺时应该垂直进行，刺入气管后针尖向头侧倾斜45°然后置入硬膜外导管，退出穿刺针。
4、在沿引导管进行气管插管是，声门全面的前联合会阻止气管导管的行径，这时应该轻轻旋转气管导管，使导管的斜面朝上，这样就可以插入导管。
参考文献
[1]王世泉.麻醉与抢救中气管插管学，人民军医出版社，2005；191-200.
[2]叶铁虎,罗爱伦.静脉麻醉药，上海世界图书出版社，2008；175-191.
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-全文完-
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